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Encyclopédie complète des nootropiques pour les chercheurs en médecine et les praticiens

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y a t-il ayant fait l'objet de recherches cliniques et testé encyclopédie (ou ressource similaire) couvrant tous les nootropiques disponibles actuellement connus ?

L'article de Wikipédia a été un premier arrêt utile ; mais je cherche quelque chose de plus complet et spécifiquement pour les professionnels de la santé.

Le plus proche que j'ai pu trouver était l'Encyclopedia of Mind Enhancing Foods, Drugs and Nutritional Substances, par David Group.


Edit (09/14) -- Deux ans après avoir écrit cette réponse, je dois la modifier légèrement. Examine.com est un site Web dédié à l'agrégation d'informations sur les nootropiques et autres suppléments/produits chimiques. Il est souvent incomplet, mais disposer d'un pôle singulier pour la recherche académique/industrielle est quasiment indispensable. Je ne sais pas si cela satisfait ce que vous recherchez, OP, mais si ce n'est pas le cas, jetez-y un œil.


Je ne suis pas un "professionnel de la médecine", mais honnêtement, je doute fortement que quelque chose comme ça existe.

« recherché et testé cliniquement »exigerait d'énormes sommes d'argent et de temps de façon coordonnée. Ce n'est pas quelque chose que l'on fait souvent pour les « compléments nutritionnels ». Avez-vous déjà vu l'avertissement sur les bouteilles de vitamines, quelque chose du genre « Ces déclarations n'ont pas été vérifiées par la FDA » ?

C'est seulement pour les suppléments.

Pour les produits pharmaceutiques plus récents, le processus est ÉNORMÉMENT compliqué. Plusieurs essais sur animaux, approbation réglementaire, plusieurs cycles d'essais humains, plus d'approbations réglementaires et encore plus de cerceaux à franchir avant qu'il ne puisse être vendu par les pharmacies (ce processus est plus facile dans les pays où la réglementation sera plus laxiste - d'où pourquoi, par exemple, Modafinil est disponible dans un certain nombre de pays en dehors des États-Unis; enfin, cela et des lois sur les brevets laxistes).

De plus, les suppléments nootropes sont plus délicats/personnalisés que la plupart des médicaments. Par exemple, nous ne savons pas exactement comment fonctionnent les ISRS, mais nous les prescrivons par millions (voire milliards). On sait encore moins comment fonctionnent certains nootropiques.

Et enfin, nous n'avons pas atteint un stade de la science du diagnostic pour pouvoir dire : « Vous pourriez utiliser un cours de DrugA et DrugB, mais restez à l'écart de DrugC et des aliments fA, fB et fC ».

Jusqu'à ce que nous soyons plus près de ce point, tout est un jeu de devinettes.

(une dernière chose - d'après ce que je comprends, beaucoup de médecins n'ont aucune idée des détails plus profonds des médicaments qu'ils prescrivent ; ils reçoivent toutes les « informations qu'ils doivent savoir » par les représentants pharmaceutiques - une autre raison pour laquelle un recueil complet n'existe pas)


Mesure de la personnalité

Les mesures de la personnalité sont utilisées à deux fins principales. Le premier est de faire progresser la compréhension de la personnalité. Au cours des 30 dernières années, la théorie de la personnalité s'est fusionnée autour de ce qu'on appelle le modèle à cinq facteurs de la personnalité. Ce modèle suggère que cinq dimensions de base fournissent une structure organisationnelle pour comprendre la perception de la personnalité, au moins chez les anglophones. Ces dimensions sont appelées névrosisme (ou Stabilité émotionnelle, qui inverse la saisie de l'échelle), extraversion, ouverture à l'expérience (bien que certaines études suggèrent que ce facteur devrait être étiqueté Intellect ou Culture), Agréabilité et Conscience. Le NEO-PI est la mesure la plus populaire du modèle à cinq facteurs, bien que d'autres mesures du modèle existent.

Un aspect important du modèle à cinq facteurs est l'organisation hiérarchique de la personnalité, de sorte que chaque facteur englobe un ensemble de facettes plus spécifiques de la personnalité. Tableau 1 fournit la liste des facettes associées à chacun des cinq facteurs NEO-PI. L'acceptation d'une structure hiérarchique soulève des questions quant à savoir si les cinq facteurs offrent le niveau le plus généralement utile dans la hiérarchie. Certains critiques du modèle à cinq facteurs ont fait valoir que réduire la personnalité à cinq facteurs est trop incorporant et qu'un niveau plus différencié tel que celui représenté par les échelles à 30 facettes du NEO-PI est plus utile. D'autres encore soutiennent que même cinq facteurs sont inutiles et ont suggéré une réduction supplémentaire à trois ou même deux facteurs. Le niveau optimal de différenciation entre les constructions de la personnalité dépend probablement des objectifs de chacun. Une communication simple et efficace sur la personnalité peut être mieux servie par les cinq facteurs, tandis que la prédiction maximale des résultats comportementaux pourrait être mieux réalisée à un niveau plus différencié.

Tableau 1 . Facettes révisées de l'inventaire de la personnalité NEO

Domaine du modèleFacettes
NévrosismeAnxiétéHostilité en colèreDépressionConscience de soiImpulsivitéVulnérabilité
ExtraversionChaleurGrégarismeAssuranceActivitéRecherche d'excitationÉmotion positive
Ouverture à l 'experienceFantaisieEsthétiqueSentimentsActionsIdéesValeurs
AgréabilitéConfianceFranchiseAltruismeConformitéModestieTendresse
ConscienceCompétenceCommanderDevoirL'effort de réalisationAutodisciplineDélibération

D'autres objections ont été soulevées quant à l'adéquation du modèle à cinq facteurs. Plusieurs études ont conclu que même en anglais, un sixième facteur est détectable de manière fiable, appelé honnêteté ou humilité. La recherche interculturelle indique que lorsque des individus de cultures non occidentales reçoivent des éléments reflétant les cinq facteurs, ces facteurs émergent de manière fiable, suggérant que les répondants peuvent reconnaître les cinq facteurs. Cependant, lorsque le langage utilisé pour décrire le langage de la personnalité est analysé, d'autres facteurs ont tendance à émerger, suggérant que la primauté des cinq facteurs est dérivée de la culture.

Un deuxième sujet important lié à l'évaluation de la personnalité est le développement de la personnalité. Chez les enfants, les recherches se sont concentrées sur le concept de tempérament. Ce terme fait référence aux prédispositions comportementales précoces qui reflètent potentiellement des influences génétiques et/ou biologiques et qui fournissent les éléments de base pour le développement de la personnalité adulte. Comme on pouvait s'y attendre, de nombreux éléments de la personnalité adulte tels que le névrosisme ou la conscience sont censés être présagés par certaines tendances observables même pendant la petite enfance. Il existe également des preuves croissantes que la personnalité continue d'évoluer dans une direction positive à mesure que les gens avancent dans l'âge moyen et au-delà : le névrosisme a tendance à décliner tandis que la conscience et l'amabilité augmentent.


Encyclopédie complète des nootropiques pour les chercheurs et praticiens en médecine - Psychologie

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Les articles du Choix de l'éditeur sont basés sur les recommandations des éditeurs scientifiques des revues MDPI du monde entier. Les rédacteurs en chef sélectionnent un petit nombre d'articles récemment publiés dans la revue qui, selon eux, seront particulièrement intéressants pour les auteurs ou importants dans ce domaine. L'objectif est de fournir un aperçu de certains des travaux les plus passionnants publiés dans les différents domaines de recherche de la revue.


OBJET DE LA REVUE SYSTÉMATIQUE

Pour réduire les disparités raciales et ethniques dans les soins de santé, nous devons déterminer la prévalence des attitudes biaisées parmi les fournisseurs de soins de santé et si les biais contribuent aux problèmes d'interactions et de relations entre les patients et les fournisseurs de soins, la qualité des soins, la continuité des soins, l'observance du traitement et la santé des patients. statut. Bien que des recherches importantes aient été menées sur les préjugés raciaux/ethniques dans la population générale, relativement peu d'études ont examiné les préjugés raciaux/ethniques implicites chez les professionnels de la santé, malgré son impact potentiellement significatif sur la prestation de services et la santé. Il s'agit donc d'un domaine de recherche important et émergent. Les revues systématiques de la littérature sont particulièrement utiles dans les domaines émergents, car elles synthétisent ce qui est connu sur un domaine, résument les méthodes utilisées pour étudier un sujet particulier et fournissent des orientations pour les recherches futures. Cette revue systématique cherche à répondre à 2 questions de recherche : (1) Existe-t-il des preuves de préjugés raciaux/ethniques implicites parmi les professionnels de la santé envers les personnes de couleur ? (2) Existe-t-il des relations entre les préjugés raciaux/ethniques implicites parmi les professionnels de la santé et les résultats des soins de santé (par exemple, interactions patient/fournisseur, prise de décision clinique, normes de soins, adhésion au traitement, symptomatologie, état de santé et satisfaction du patient à l'égard des soins ? ) ?


Ressources d'art/d'architecture

Grove Art en ligne
Comprend Grove Art Online, l'Oxford Companion to Western Art, l'Encyclopedia of Aesthetics et le Concise Oxford Dictionary of Art Terms, couvrant tous les aspects des arts visuels, de la peinture, de la sculpture, des arts graphiques, de l'architecture, des arts décoratifs et de la photographie de la préhistoire à la aujourd'hui.

Référence Oxford en ligne
Plus de 130 dictionnaires et titres de référence sur un large éventail de sujets.

Compagnons de Cambridge en ligne
Une série de plus de 600 livres électroniques offrant des introductions aux principaux écrivains, artistes, philosophes, compositeurs, sujets et périodes. Comprend des essais sur la littérature, la poésie, le théâtre, la philosophie, la musique, la religion, l'histoire et la culture.

JSTOR
Numéros antérieurs de plus de 300 revues savantes dans une grande variété de disciplines : études afro-américaines, études africaines, anthropologie, archéologie, art et architecture, études asiatiques, écologie, économie, éducation, finance, géographie, histoire, langue et littérature, Amérique latine Études, Mathématiques, Musique, Études du Moyen-Orient, Philosophie, Sciences politiques, Études démographiques, Études slaves, Sociologie et statistiques.

Recherche académique Premier, MasterFile Premier
Academic Search Premier et MasterFile Premier fournissent le texte intégral de plus de 6 200 périodiques, y compris le texte intégral de plus de 3 500 revues à comité de lecture. La couverture couvre pratiquement tous les domaines d'études universitaires et offre des informations remontant à 1975.

Flux d'actualités aux États-Unis
Couverture de l'actualité locale, régionale et nationale de journaux sélectionnés, notamment le Los Angeles Times, le New York Times, le Washington Post, le Wall Street Journal, l'Atlanta Journal-Constitution, le Boston Globe, le Chicago Tribune, le Denver Post et USA Today.

Journal Source Plus
Fournit le texte intégral sélectionné pour de nombreux journaux américains et internationaux. La base de données contient également des transcriptions d'actualités télévisées et radiophoniques en texte intégral, ainsi qu'une sélection de textes complets pour plus de 800 journaux régionaux américains.

Encyclopédie, Funk et Wagnalls New World
Fournit plus de 25 000 entrées encyclopédiques couvrant une variété de domaines.

Rétrospective du Guide du lecteur 1890-1982
Indexation complète des périodiques d'intérêt général. La couverture comprend les années 1890 à 1982.

Biographie actuelle
Plus de 15 000 biographies en texte intégral et plus de 9 400 notices nécrologiques de tous les volumes de Current Biography Yearbook, de 1940 à nos jours. Les biographies sont consultables par nom, profession, titre, lieu d'origine, sexe, race/ethnicité, titres d'ouvrages, date de naissance, date de décès et mots-clés.

Ressources jeunesse
Ressources d'intérêt pour les élèves du primaire et du secondaire. MAS Ultra School Edition, Primary Search, Ebsco Animals et l'Encyclopédie Funk & Wagnalls incluent le texte intégral de plus de 600 publications populaires d'intérêt général et d'actualité, plus de 500 brochures en texte intégral, 252 ouvrages de référence en texte intégral, 84 074 biographies, 86 132 source primaire documents et une collection d'images de 107 135 photos, cartes et drapeaux.


1. Introduction : Comment définir la santé et la maladie ?

L'un des débats fondamentaux et les plus anciens de la philosophie de la médecine concerne les concepts de base de la santé et de la maladie (voir les concepts de santé et de maladie). Il peut sembler évident ce que nous entendons par de telles déclarations : les gens consultent des professionnels de la santé lorsqu'ils ne se sentent pas bien, et les cliniciens traitent les patients afin de les aider à rétablir ou à maintenir leur santé. Mais les gens demandent conseil et assistance à des professionnels de la santé pour d'autres raisons, telles que la grossesse qui ne peut pas être considérée comme un état pathologique et l'hypertension artérielle qui est asymptomatique. Ainsi, la ligne de démarcation entre la maladie et la santé est notoirement vague, en partie à cause du large éventail de variations présentes dans la population humaine et aux débats sur la construction sociale de nombreux concepts de maladie. L'un des autres facteurs de complication est que les concepts de santé et de maladie impliquent généralement à la fois des aspects descriptifs et évaluatifs (Engelhardt 1975), à la fois dans l'usage courant des profanes et des membres de la profession médicale.

L'exploration de ces distinctions reste épistémologiquement et moralement importante car ces définitions influencent quand et où les gens recherchent un traitement médical, et si la société les considère comme &ldquoill», y compris dans certains systèmes de santé s'ils sont autorisés à recevoir un traitement. Comme l'a soutenu Tristram Engelhardt,

le concept de maladie agit non seulement pour décrire et expliquer, mais aussi pour enjoindre à l'action. Il indique un état de choses comme indésirable et à surmonter. (1975 : 127)

Par conséquent, la façon dont nous définissons la maladie, la santé et les concepts connexes n'est pas une simple question d'intérêt philosophique ou théorique, mais critique pour des raisons éthiques, en particulier pour s'assurer que la médecine contribue au bien-être des personnes, et pour des raisons sociales, en tant que bien-être. être est lié de manière critique à savoir si l'on peut vivre une bonne vie.

Les termes &ldquodisease&rdquo et &ldquoillness&rdquo sont souvent utilisés de manière interchangeable, en particulier par le grand public mais aussi par les professionnels de la santé. &ldquoMaladie&rdquo est généralement considéré comme se référant à toute condition qui provoque littéralement &ldquodis-facilité&rdquo ou &ldquolack de facilité&rdquo dans une zone du corps ou du corps dans son ensemble. Une telle condition peut être causée par des dysfonctionnements internes tels que des maladies auto-immunes, par des facteurs externes tels que des maladies infectieuses ou d'origine environnementale, ou par une combinaison de ces facteurs comme c'est le cas pour de nombreuses maladies dites "génétiques" (sur l'idée de maladie et problèmes associés, voir par exemple Hesslow 1984, Ankeny 2002, Juengst 2004). Il a été avancé qu'il n'y a pas de distinction philosophiquement ou scientifiquement convaincante entre les maladies et d'autres types de plaintes que beaucoup ne considéreraient pas comme des maladies telles que la petite taille, l'obésité ou les migraines (Reznek 1987). La notion de &ldquodisease&rdquo est commune à la plupart des cultures, et peut même être un concept universel (Fabrega 1979). C'est un concept utile car il permet de se concentrer clairement sur les problèmes qui affligent des êtres humains particuliers et suggère que la médecine peut aider à contrôler ou à améliorer ces problèmes. En revanche, &ldquoillness&rdquo est généralement utilisé pour décrire les caractéristiques les plus non objectives d'une condition, telles que les sentiments subjectifs de douleur et d'inconfort. Il fait souvent référence à des changements de comportement qui sont jugés indésirables et non désirés dans une culture particulière, et amènent donc les membres de cette culture à demander de l'aide, souvent auprès de professionnels identifiés comme des prestataires de santé d'un certain type dans cette culture (sur certaines des complexités liées à la triade des concepts &ldquodisease, disease, disease&rdquo, voir Hofmann 2002).

Le terme « maladie » met l'accent sur les aspects plus sociaux de la mauvaise santé et souligne généralement le manque de valeur accordée à une condition particulière par la société. Les maladies sont étudiées non seulement pour être comprises scientifiquement, mais dans l'espoir de corriger, de prévenir ou de soigner les états qui sont dévalorisés ou qui rendent les gens malades. L'ouvrage classique du sociologue Talcott Parsons (1951) a montré comment le "rôle malade" soulage l'une de certaines responsabilités sociales (par exemple, permet de s'absenter du travail ou d'éviter des responsabilités familiales) et soulage aussi le blâme d'être malade (mais pas nécessairement d'être tombé malade en premier lieu). Bien qu'il existe des exceptions et des contre-exemples à ce modèle (par exemple, certaines maladies chroniques), il correspond à nos notions sociétales généralement acceptées de ce que signifie être malade (et en bonne santé) et aux devoirs et responsabilités moraux qui accompagnent la désignation d'une personne. comme malade.

L'approche dominante dans une grande partie de la recherche philosophique récente sur la philosophie de la médecine considère les concepts de la maladie comme impliquant des jugements empiriques sur la physiologie humaine (Boorse 1975, 1977, 1997 Scadding 1990 Wachbroit 1994 Thagard 1999 Ereshefsky 2009). Ces soi-disant &ldquonaturalistes&rdquo (parfois appelés &ldquoobjectivistes&rdquo, par exemple voir Kitcher 1997, ou &ldquodescriptivists&rdquo) se concentrent sur ce qui est biologiquement naturel et le fonctionnement normal pour tous les êtres humains (ou plus précisément les êtres humains qui sont membres de classes pertinentes telles que celles d'un groupe d'âge ou du même sexe). Ils soutiennent que la médecine devrait viser à découvrir et à décrire les critères biologiques sous-jacents qui nous permettent de définir diverses maladies. Le compte rendu révisé de Christopher Boorse a été le plus influent dans la littérature, affirmant que la santé est l'absence de maladie, où une maladie est un état interne qui altère la capacité fonctionnelle normale ou bien une limitation de la capacité fonctionnelle causée par l'environnement (Boorse 1997) . Le "fonctionnement normal" est défini en termes de classe de référence qui est une classe naturelle d'organismes de conception fonctionnelle uniforme (c'est-à-dire au sein d'un groupe d'âge et d'un sexe spécifiques), de sorte que lorsqu'un processus ou une partie (comme un organe) fonctionne dans un de manière normale, il apporte une contribution statistiquement typique à la survie et à la reproduction de l'individu dont le corps contient ce processus ou cette partie. Sa définition inclut une référence spécifique à l'environnement afin de ne pas exclure les conditions induites par l'environnement qui sont si courantes qu'elles sont statistiquement normales, telles que les caries dentaires.

Beaucoup ont critiqué ces approches (pour n'en citer que quelques-unes, Goosens 1980 Reznek 1987 Wakefield 1992 Amundson 2000 Cooper 2002), ainsi que les comptes rendus naturalistes de la maladie en général.Comme ils l'ont noté, les récits naturalistes ne reflètent pas notre utilisation typique des termes &ldquodisease&rdquo et &ldquohealth&rdquo car ils négligent de prendre en compte les valeurs qui façonnent les jugements sur la santé ou non d'une personne. Les contre-exemples habituels proposés au naturalisme sont la masturbation, qui était largement considérée comme une maladie grave aux 18 e et 19 e siècles (Engelhardt 1974), et l'homosexualité, qui pendant la majeure partie du 20 e siècle a été classée comme une maladie dans le Manuel diagnostique et statistique (DSM) de l'American Psychiatric Association. Ce sont des contre-exemples car leurs redéfinitions en tant qu'états non pathologiques n'étaient pas dues à de nouvelles informations biologiques sur ces états d'être, mais à des changements dans les valeurs morales de la société. Les naturalistes répondent à de tels arguments en soulignant que l'homosexualité et la masturbation n'ont jamais été des maladies en premier lieu mais des classifications erronées, et donc ces exemples n'affectent pas la validité de la définition de maladie qu'ils privilégient lorsqu'elle est appliquée rigoureusement.

Une critique plus révélatrice du naturalisme est que, bien que ses défenseurs prétendent s'appuyer exclusivement sur la science biologique pour générer leurs définitions de la santé et de la maladie, celles-ci s'appuient implicitement sur une équation de normalité statistique et théorique (ou "l'état naturel" de l'organisme), du moins dans la formulation Boorse&rsquos (Ereshefsky 2009). Mais la biologie ne nous donne pas directement ces normes, et il n'y a rien d'absolument standard dans la "conception des espèces" (comme de nombreux philosophes de la biologie l'ont soutenu) malgré les affirmations de Boorse. Aucun gène particulier n'est « naturel » pour une population donnée, même si l'on prend un sous-groupe selon l'âge ou le sexe (Sober 1980). La physiologie standard ne fournit pas non plus ces normes (Ereshefsky 2009), en partie parce que les comptes rendus physiologiques fournissent généralement des descriptions idéalisées et simplifiées des organes et de leurs fonctions, mais pas de leurs états naturels (Wachbroit 1994). Rachel Cooper (2002) soutient de manière convaincante que proposer une conception acceptable de la fonction normale (et à son tour du dysfonctionnement) est le problème majeur avec les comptes de style boorsien, arguant que son analyse devrait plutôt se concentrer sur la disposition au dysfonctionnement. Cet argument utilise des contre-exemples tels que des activités qui interfèrent avec le fonctionnement normal comme la prise de pilules contraceptives qui ne sont pas des maladies, ainsi que des exemples de personnes atteintes de maladies chroniques contrôlées par des médicaments qui fonctionnent normalement en conséquence. Elselijn Kingma (2007, 2010) a critiqué l'appel de Boorse aux classes de référence comme objectivement découvrables, arguant que celles-ci ne peuvent être établies sans référence à des jugements normatifs. Un autre problème souvent noté en ce qui concerne les récits naturalistes de la maladie (par exemple, celui de Lennox 1995) est l'hypothèse sous-jacente que l'aptitude biologique (survie et reproduction) est le but de la vie humaine, et avec cela que la médecine est seulement considérée comme s'intéresser à l'aptitude biologique, plutôt qu'à d'autres objectifs et valeurs humains, dont certains pourraient en effet aller à l'encontre ou ne faire aucune différence en termes d'objectif d'aptitude biologique, comme le soulagement de la douleur.

Une approche alternative dans la littérature philosophique aux définitions naturalistes/descriptivistes/objectivistes de la maladie et de la santé peut être qualifiée grossièrement de « quonormative » ou « quoconstructiviste ». La plupart des partisans conviennent que nous devons définir les termes &ldquodisease&rdquo et &ldquohealth&rdquo explicitement et que nos définitions sont fonction de nos valeurs (Margolis 1976 Goosens 1980 Sedgewick 1982 Engelhardt 1986). Par conséquent, définir diverses maladies n'est pas simplement une question de découvrir des modèles dans la nature, mais nécessite une série de jugements de valeur normatifs et l'invention de termes appropriés pour décrire de telles conditions. Inversement, la santé implique des jugements partagés sur ce que nous valorisons et ce que nous voulons pouvoir faire la maladie est une divergence par rapport à ces normes sociales. Les normativistes croient que leurs définitions sont valides non seulement sur le plan philosophique, mais reflètent également l'utilisation réelle de la terminologie associée à la maladie et à la santé à la fois dans le langage courant et parmi les professionnels de la santé. Ils affirment également que cette approche explique plus adéquatement comment certaines conditions peuvent être considérées de différentes manières au cours de l'histoire, car nos valeurs ont changé malgré relativement peu de changements dans nos théories biologiques sous-jacentes sur la condition, par exemple l'homosexualité. De plus, ils sont capables d'accueillir des exemples de maladies dites folkloriques ou de syndromes liés à la culture tels que la maladie des fantômes chez certaines tribus amérindiennes, le mauvais œil dans de nombreuses cultures méditerranéennes, ou susto dans les cultures latino-américaines et sud-américaines, car leurs théories permettent explicitement des différences interculturelles dans la compréhension de la maladie et de la santé.

Cependant, le normativisme génère également une série de critiques typiques : il ne peut pas faire face de manière adéquate aux cas où il existe un accord général sur le fait qu'un état est indésirable (comme l'alcoolisme ou l'obésité morbide) mais aucun accord général similaire sur le fait que l'état est en fait une maladie (Ershefsky 2009 ). Une autre objection classique est que les comptes rendus normatifs ne nous permettent pas de porter des jugements rétrospectifs sur la validité de catégories de maladies telles que la &ldquodrapetomanie&rdquo (une maladie qui était couramment diagnostiquée chez les esclaves américains au 19e siècle, le principal symptôme étant la tendance à s'enfuir ) (Cartwright 1851). Le normativiste peut pointer des changements de valeurs pour expliquer l'abandon de la croyance en cette maladie, mais ne saurait prétendre que les médecins aient en aucun cas « tort » de considérer la drapétomanie comme une maladie. Par conséquent, notre utilisation quotidienne des termes &ldquodisease&rdquo et &ldquohealth&rdquo implique plus que de simples valeurs ou conditions normatives.

Les théories hybrides de la santé et de la maladie tentent de combler les lacunes des approches naturalistes et normatives, en hybridant les aspects des deux théories (Reznek 1987 Wakefield 1992 Caplan 1992). Par exemple, Jerome Wakefield (1992, 1996, 2007), écrivant sur les conditions psychiatriques en particulier, note qu'une condition doit être considérée comme une maladie si elle cause à la fois un préjudice à la personne ou contribue à une valeur diminuée, et la condition résulte d'un mécanisme interne. ne pas remplir sa fonction naturelle (donc, par exemple, une grande partie de ce qui est diagnostiqué comme une « dépression » ne compterait pas comme une maladie). Alors que le normativiste s'engage à appeler tout état indésirable une maladie, ces critères hybrides excluent d'appeler des conditions "des maladies" qui ne sont pas biologiques. Ensuite, divers cas marginaux pourraient être considérés comme sains plutôt que potentiellement décrits comme malades, et pourraient donc ne pas être éligibles pour un traitement en médecine conventionnelle. Les exemples incluent les organes ou les structures qui n'ont plus de fonction en raison de processus évolutifs ne peuvent pas mal fonctionner et ne peuvent donc pas être malades. De nombreuses approches hybrides conservent également trop d'hypothèses sur leurs composants naturalistes, et sont donc critiquées pour s'appuyer sur une notion de fonction naturelle qui ne peut pas être soutenue par la biologie.

Le concept de santé a été relativement sous-théorisé par rapport à ceux de maladie et de maladie, peut-être en partie parce qu'il soulève des problèmes encore plus complexes que ces concepts décrivant son absence. On pourrait être un simple naturaliste de la santé et la définir comme étant le produit d'une biologie fonctionnelle, mais cet argument irait à l'encontre des mêmes critiques du naturalisme rapportées ci-dessus (voir Hare 1986). La source de la définition classique de la santé provient de la Constitution de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) qui définit la santé

un état de complet bien-être physique, mental et social et pas seulement l'absence de maladie ou d'infirmité. (OMS 1948 : préambule)

Notez que selon cette formulation, la santé n'est pas seulement l'absence de maladie mais un état positif de bien-être et d'épanouissement (concepts notoirement ambigus en eux-mêmes). Bien que la qualité de vie soit souvent citée comme essentielle aux définitions et aux théories de la santé, de nombreux commentateurs se méfient de l'étendue d'une définition similaire à la terminologie de l'OMS, car elle semble englober de nombreuses choses au-delà de la santé de l'individu qui pourraient contribuer (ou diminuer) son &ldquobien-être&rdquo.

Une définition plus étroite de la santé prend son domaine légitime comme étant l'état que la médecine vise à restaurer, et son contraire comme étant « une mauvaise santé » ou en deçà d'être en bonne santé, plutôt que la maladie en tant que telle (Kass 1975). Selon une telle définition, la médecine ne devrait pas s'engager dans la chirurgie esthétique ou les interruptions de grossesse électives ou des procédures similaires qui ne cherchent pas (à proprement parler) à restaurer la santé. Caroline Whitbeck (1981) a défini la santé en termes de capacités psychologiques et physiologiques d'un individu qui lui permettent de poursuivre un large éventail de buts et de projets. Son récit est donc une sorte d'approche hybride, puisqu'elle place les capacités biologiques au cœur de sa définition de la santé mais uniquement dans la mesure où elles aident les individus à s'épanouir et à vivre leur vie comme ils le souhaitent. Le concept de santé ici est bien plus que l'absence de maladie, par exemple, on peut avoir un niveau de santé élevé tout en souffrant d'une maladie particulière.

Une approche philosophique très discutée pour définir la santé est celle de Georges Canguilhem (1991, basé sur des travaux du début des années 1940), qui s'est opposé à son assimilation à la normalité. Il a noté que le concept de norme ne pouvait pas être défini objectivement d'une manière pouvant être déterminée à l'aide de méthodes scientifiques. La physiologie traite de la science des normes, mais même les approches médicales à base scientifique ne devraient pas se concentrer uniquement sur les normes, contrairement par exemple à la vision idéale de la médecine selon Claude Bernard (1865). L'histoire de l'enracinement de la distinction entre le normal et le pathologique est explorée en détail dans l'ouvrage désormais classique de Michel Foucault (1963). Foucault et Canguilhem ont tous deux cherché à révéler comment les valeurs ont été intégrées dans le cadre épistémologique qui sous-tend la médecine moderne.

L'un des points clés de l'argumentation de Canguilhem est que notre utilisation du terme « lquonormal » confond souvent deux sens distincts : l'habituel ou typique, et ce qui est comme il devrait être. Par conséquent, il soutient qu'il ne peut y avoir de définition purement scientifique ou objective de la normale qui nous permette de prendre les théories de la physiologie et de les appliquer dans la pratique médicale, et par conséquent nous ne pouvons pas non plus définir la santé comme la normalité. Au contraire, selon lui, la santé est ce qui confère une valeur de survie, en particulier l'adaptabilité au sein d'un ensemble de conditions environnementales : « être en bonne santé, c'est pouvoir tomber malade et récupérer c'est un luxe biologique » (1991 : 199). La maladie est donc la réduction des niveaux de tolérance aux caprices de l'environnement. Comme Mary Tiles (1993) l'a noté, cette insistance sur la santé plutôt que sur la normalité est un outil particulièrement utile pour enrichir les débats contemporains sur la médecine préventive et plus généralement la tendance au développement d'une conception positive de la santé. Havi Carel (2007, 2008) a contribué à ce courant de pensée, en développant une notion phénoménologique de la santé qui souligne que la santé doit être comprise comme l'expérience vécue de son propre corps plutôt que comme simplement un fonctionnement corporel statistiquement normal en termes biologiques abstraits. C'est pourquoi elle développe un projet expressément révisionniste, soulignant qu'une perspective phénoménologique s'adapte aux cas où une personne est malade (en termes biologiques) mais en bonne santé, comme dans le cas d'une maladie chronique.

Un certain nombre d'auteurs ont fait des affirmations encore plus extrêmes, arguant que la recherche de concepts de maladie est vouée à l'échec. Par exemple, Peter Schwartz (2007) affirme qu'il n'y a pas de concept général sous-jacent de maladie dans les sciences biomédicales qui soit suffisamment cohérent pour être analysé, et que différents concepts de maladie pourraient être utiles dans différents contextes. Certains philosophes ont fait valoir que chercher des définitions correctes pour &ldquodisease&rdquo et &ldquohealth&rdquo est distrayant et non pertinent lorsqu'il s'agit de décisions cliniques : 1993 : 1). La clé est de savoir si un état particulier est souhaitable ou non pour son porteur, et non si la personne a réellement une maladie ou un défaut. Par exemple, le terme &ldquomalady&rdquo a été proposé comme une alternative plus appropriée à &ldquodisease&rdquo (Clouser, Culver et Gert 1981), et qui devrait être étendu pour inclure toutes les maladies, blessures, handicaps, dysfonctionnements et même conditions asymptomatiques. Une maladie est présente lorsqu'il y a quelque chose qui ne va pas chez une personne quelle qu'en soit la cause (mentale ou physique), pour être une maladie, la condition doit faire partie de son porteur et non distincte ou extérieure à elle. L'avantage évident de cette approche est qu'elle unifie un éventail de phénomènes et de descriptions qui semblent intuitivement liés. Les inconvénients incluent qu'il repose en partie sur une approche objectiviste de la maladie, et souffre donc de certaines des difficultés détaillées ci-dessus qui affligent certaines versions du naturalisme (pour une réaction provocatrice à ce débat, voir Worrall et Worrall 2001).

Une approche alternative pour définir la maladie et la santé a été décrite par Marc Ereshefsky (2009) en termes de descriptions d'états distinctes (descriptions d'états physiologiques ou psychologiques tout en évitant toute affirmation sur le caractère naturel, la fonctionnalité ou la normalité) et les affirmations normatives (jugements explicites savoir si nous valorisons ou dévalorisons un état physiologique ou psychologique particulier). Cette approche a l'avantage de permettre une plus grande clarté sur les conditions controversées de &ldquodisease&rdquo car elle évite la nécessité d'appliquer le terme explicitement. Cela nous oblige également à identifier les problèmes clés qui importent pour comprendre et traiter une personne en mauvaise santé. Mais peut-être de manière plus convaincante, il soutient que cette approche nous permet de distinguer l'état actuel d'un être humain de ceux que nous souhaitons promouvoir ou diminuer, alors que les termes &ldquodisease&rdquo et &ldquohealth&rdquo ne mettent pas suffisamment en évidence cette distinction critique.

En bref, les philosophes de la médecine continuent de débattre d'une série de comptes : dans les grandes lignes, le désaccord le plus vigoureux se concentre sur la question de savoir si des comptes plus objectifs, biologiques et généralisables sont préférables à ceux qui intègrent des perspectives sociales et expérientielles. Il est clair qu'aucun ne satisfait tous les desiderata d'un exposé philosophique complet et solide qui peut également être utile pour les praticiens, bien que certains contesteraient si ce dernier devrait être une exigence, beaucoup pensent que la philosophie de la médecine devrait être réactive et utile pour la réalité pratiques cliniques.


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3. Explication

3.1 Niveaux d'explication

Je commence par une image familière aux philosophes de la psychologie, Marrârsquos (1982, 24&ndash5) distinction entre trois niveaux d'explication en sciences cognitives. Le plus élevé spécifie la tâche de calcul accomplie par le système d'intérêt. Il nous dit quel est le but du système, spécifié en termes de ce qu'il calcule. Le niveau intermédiaire décrit les représentations et les algorithmes réels qui réalisent l'objectif. Le niveau le plus bas nous indique comment le tissu cérébral ou un autre substrat matériel, comme les pièces d'une machine, peut mettre en œuvre l'algorithme. Notez que les niveaux de description sont des perspectives différentes sur le même processus mental - Marr considère la vision comme la construction d'une représentation 3D à partir d'une entrée 2D, et les trois niveaux sont trois façons différentes de comprendre cette construction. D'autres phénomènes cognitifs peuvent également être compris de ces trois manières.

Marr a cherché à comprendre les capacités psychologiques dans l'abstrait sans se soucier de la biologie : bien qu'il ait certainement supposé que les capacités pouvaient être réalisées dans une configuration physique, il pensait que les détails de la configuration particulière ne feraient pas de différence dans la façon dont la psychologie était entendu. Mais à mesure que les sciences de l'esprit s'intéressent de plus en plus au cerveau, nous apprenons que cette idée devra peut-être être modifiée. Les neurosciences cognitives apprennent à rechercher des structures physiques dans le cerveau qui effectuent des tâches de traitement de l'information, ou ce que Glymour (1992) appelle les « parties cognitives ». Notre compréhension de la réalisation biologique alimente et limite notre compréhension des processus abstraits de la cognition (Bechtel et Richardson 1993). Plutôt que de relier des capacités psychologiques abstraites les unes aux autres, les descriptions de niveau supérieur de l'esprit/cerveau en neurosciences cognitives mettent en relation des capacités comprises comme des descriptions fonctionnelles de zones cérébrales assez grossières, et non des spécifications de tâches de calcul purement abstraites. Les théories du système normal spécifient la nature et l'interrelation des parties cognitives. Armés de ces hypothèses sur les parties cognitives, les psychiatres peuvent voir un trouble comme une rupture du fonctionnement normal au sein et entre les parties cognitives. Le premier niveau de Marr&rsquo peut sembler utile en tant que source de théorie de base pour faire de la psychiatrie, car il demande "à quoi cela sert-il?" et une grande partie de la psychiatrie consiste à découvrir que les systèmes psychologiques ne font pas ce pour quoi ils sont destinés.

Cependant, nous sommes toujours confrontés à la question de savoir comment les déficits psychologiques sont liés à d'autres niveaux d'explication, et ici l'image de Marr&rsquos est soumise à un réel stress. Marr&rsquos trois niveaux sont des représentations différentes d'un même processus. Mais en psychiatrie, différents niveaux représentent généralement des processus causals distincts. Par exemple, les causes de nombreuses maladies mentales comprennent un mélange de gènes et de facteurs environnementaux, comme dans l'exemple de Meehl's, cité ci-dessus, de génétique et de deuil conspirant pour provoquer la dépression. Les gènes et les effets environnementaux sont différents types de processus, et non différents niveaux d'un processus. Si nous avions affaire à un processus, descriptible de différentes manières, alors nous pourrions anticiper un compte réducteur, dans lequel les variables de niveau supérieur sont mappées sur celles de niveau inférieur. Mais s'il est déjà assez difficile d'imaginer une réduction moléculaire ou neurologique d'un construit psychologique comme l'humiliation (qui, on l'a vu plus haut, est dépressogène), il est encore plus difficile d'imaginer une analyse réductrice de facteurs socioculturels comme le chômage ou la sexualité de l'enfance. abuser de. Ils ont des effets sur le cerveau, mais les effets sur le cerveau varient selon les classes d'individus d'une manière qui dépend d'autres contextes environnementaux et génétiques (voir Kendler et Prescott 2006 pour un examen complet.)

Schaffner (1993, 1994) suggère que cette structure est la norme dans toute la biologie et la considère comme reliant les causes et les effets à différents niveaux d'explication. Faire appel à des niveaux d'explication n'est pas répréhensible s'il s'agit simplement de rappeler que nous devons mettre en relation des variables de toutes sortes. Mais il n'est pas clair que nous ayons des bases de principe pour classer les phénomènes en niveaux. Marr l'a fait, car il a imaginé les niveaux comme des descriptions du même processus (la construction d'une image 3D à partir d'impacts rétiniens 2D) exprimés dans les vocabulaires de différentes sciences. Mais lorsque nous sortons du crâne et commençons à introduire des facteurs environnementaux et d'autres types de causes, l'image mariale semble moins plausible.

Une autre façon dont les niveaux de parole ont figuré dans la philosophie récente de la psychiatrie est comme une contrainte sur les types d'explication autorisés. Chris Frith (1992, 26) par exemple, imagine ce que nous dirions si nous trouvions une forte corrélation entre un pic des niveaux de dopamine et des délires d'insertion de pensées (dans lesquels, par exemple, on a l'expérience d'une autre personne dans ses propres pensées. dérange). Il soutient qu'une telle corrélation n'est « tout simplement pas admissible » comme explication parce que nous resterions dans l'ignorance de la raison pour laquelle une augmentation soudaine de la dopamine provoque l'insertion de la pensée plutôt qu'autre chose. Pour montrer pourquoi l'insertion de la pensée se produit, pense Frith, nous avons besoin d'une histoire cognitive qui nous montre comment elle est causée par les échecs du traitement subpersonnel normal.

L'idée principale est qu'une explication causale d'un phénomène psychotique, ou d'un autre symptôme mental, doit citer des variables proprement cognitives pour être explicative. C'est-à-dire que les explications doivent relier les variables du même niveau. La relation entre la dopamine et la pensée est juste opaque pour la raison, et nous voulons des variables liées de manière transparente à la raison. Il y a ici une contrainte dans l'idée que les explications des phénomènes psychologiques devraient relier la cause et l'effet de manières que nous trouvons intelligibles. Campbell (2008) en attaquant cette image, note que le discours sur les niveaux d'explication est souvent amené à ce stade, comme c'est le cas par Frith, pour fournir des relations transparentes à la raison de la bonne manière. L'idée est que seuls les processus à un niveau permettent de saisir l'explananda à ce niveau. Les explications à un niveau différent ne sont pas intelligibles de la bonne manière, donc bien que les processus de niveau inférieur puissent réaliser les niveaux supérieurs, ils ne peuvent pas les expliquer. Cela équivaut à une contrainte sur l'explication acceptable. Doit-on l'accepter ?

Le débat ici se transforme rapidement en arguments techniques sur le concept de causalité. Campbell argumente contre Frith en faveur de l'idée humienne selon laquelle nous ne pouvons tout simplement pas dire à l'avance quelles relations causales existent dans la nature. Tout peut provoquer n'importe quoi et il est tout aussi injustifié de supposer que les variables explicatives pertinentes des phénomènes psychotiques ou affectifs doivent être cognitives que d'adopter un simple réductionnisme et d'insister sur leur caractère biologique. Des décennies de recherche ont révélé que la maladie mentale est causée par, et provoque à son tour, de nombreux facteurs physiques, psychologiques et sociaux différents. Nous n'avons qu'à prendre nos relations causales là où nous les trouvons, y compris celles inter-niveaux. Craver et Bechtel (2007, 554), d'autre part, soutiennent qu'il étend le concept de causalité jusqu'au point de rupture pour admettre les causes inter-niveaux : ils disent que &ldquoto accepter les relations inter-niveaux comme causales viole de nombreuses idées centrales associées au concept de causalité» . Craver et Bechtel argumentent du point de vue de l'explication mécaniste. Les mécanismes expliquent les effets en termes de parties imbriquées, et la relation entre les niveaux, affirment-ils, est une relation de constitution, et non de causalité, la causalité ne peut être qu'intra-niveau. La causalité inter-niveaux, de ce point de vue, équivaut à quelque chose qui se cause, parce que différents niveaux sont différentes manières de parler de la même chose. Cependant, parler de niveaux en psychiatrie implique souvent de relier différentes parties du monde, comme dans l'exemple de Meehl&rsquos : la génétique et le deuil peuvent être considérés comme nécessitant des niveaux différents, mais ce ne sont pas des manières différentes de décrire le même processus. Les modèles causals doivent mettre en corrélation des phénomènes de types très différents.

En partie à cause de ces problèmes, que les niveaux en psychiatrie ne sont pas marriens, Campbell (2006) plaide en faveur d'une approche interventionniste de la causalité. C'est l'opinion que lorsque nous disons X est une cause de Oui nous disons qu'intervenir sur X est une manière d'intervenir sur Oui (Woodward et Hitchcock 2003, Woodward 2003, Pearl 2000) : la manipulation d'une variable fait une différence par rapport à une autre. Il ne s'agit pas d'une analyse réductrice de la causalité, car elle utilise des idées causales&mdashit indique simplement que les questions de savoir si X cause Oui sont des questions sur ce qui arriverait à Oui s'il y avait une intervention sur X. Kendler et Campbell (2009) ont soutenu qu'un modèle interventionniste fournit un moyen rigoureux d'articuler l'idée que toute combinaison de variables pourrait caractériser les causes d'un trouble, tout en fournissant en même temps un test clair des variables réellement impliquées, ainsi éviter un holisme simple d'esprit qui dit simplement que beaucoup de choses sont pertinentes. Ils notent en outre (2009, 997) que l'interventionnisme « permet de séparer clairement les effets causaux des instanciations mécanistes de ces effets », réfutant ainsi directement l'approche privilégiée par Bechtel et Craver.

Faire appel à des niveaux d'explication en psychiatrie pourrait donc simplement être un rappel que nous devons relier des variables de toutes sortes pour expliquer les causes du trouble. Mais il peut aussi être lié à des perspectives particulières sur la réduction, l'explication et la causalité. Nous n'allons pas plutôt entrer dans ces débats ici, nous allons passer à discuter d'un autre problème. Outre une grande diversité de facteurs causaux, la psychiatrie est également confrontée au problème de la diversité des symptômes, de nombreuses maladies mentales prennent une forme différente selon les personnes. Bien que deux personnes puissent toutes les deux être diagnostiquées avec une dépression majeure, elles doivent partager peu de symptômes. Les deux sont très susceptibles de se sentir malheureux et de perdre tout intérêt pour les activités qu'ils aiment normalement. Cependant, l'un peut perdre du poids, dormir moins et devenir physiquement agité tandis que l'autre dort davantage et devient léthargique et tourmenté par des sentiments de culpabilité et des pensées suicidaires. Le problème philosophique naît de la confrontation entre la grande variation de la réalité clinique et la nécessité de simplifier afin de rendre cette réalité scientifiquement traitable. En résumé, le problème est qu'est-ce que nous essayons d'expliquer lorsque nous expliquons une maladie mentale ? S'agit-il d'un ensemble diversifié de phénomènes du monde réel, ou d'une représentation simplifiée de ces phénomènes ?

3.2 Les troubles en tant que réseaux statistiques

Une façon de commencer à réfléchir à ce que nous devons expliquer en psychiatrie est d'emprunter à Thagard (1999, 114&ndash5) l'analyse des maladies en tant que réseaux de « relations causales basées sur des statistiques » qui sont découvertes à l'aide de méthodes épidémiologiques et expérimentales. Cela correspond assez bien à l'image que Kendler et Prescott présentent pour la dépression (bien que leurs modèles soient conçus pour incorporer à la fois les relations causales entre les variables et les corrélations). Les réseaux causales-statistiques de Thagard, comme les modèles de cheminement de Kendler et Prescott, fournissent une sorte d'explication narrative des raisons pour lesquelles une personne tombe malade (p15). Ils intègrent des informations sur l'évolution typique d'une maladie au fil du temps, y compris des informations sur les facteurs de risque typiques de la maladie, comme la découverte que l'utilisation intensive d'aspirine augmente la sécrétion d'acide, ce qui rend un ulcère duodénal plus probable. Le réseau causal ne précise cependant pas comment chaque facteur causal produit ses effets. C'est vraiment un modèle descriptif qui nous permet de nous demander quels faits rendent vrai que les gens tombent malades de cette manière ?

En effet, nous avons un ensemble de généralisations sujettes à des exceptions sur les voies empruntées par un trouble : les personnes dans cette situation sont susceptibles de devenir déprimées à moins que tel ou tel n'intervienne. Et quand ils sont déprimés, ils auront probablement les expériences suivantes, à moins qu'ils n'en aient d'autres. L'idée de Thagard d'un récit est utile ici, les modèles de cheminement représentent des histoires typiques sur des manières caractéristiques de tomber malade. Mais un récit en lui-même pourrait ne rien expliquer s'il est explicatif, c'est parce que les événements antérieurs mentionnés dans le récit identifient les causes des événements ultérieurs.

Rachel Cooper (2007) présente une façon de penser l'explication psychiatrique qui cadre bien avec l'idée qu'un diagnostic nous permet de raconter une histoire. Nous nous retrouvons souvent avec des récits qui nous disent comment quelqu'un tombe malade, et il se peut qu'un récit utile soit celui qui isole les variables temporellement antérieures et nous permet de voir comment les phénomènes ultérieurs en dépendent. Une façon de penser à cela est qu'un bon récit est celui qui parle d'un genre naturel. Si nous avons une espèce naturelle, avec une structure causale sous-jacente, la dépendance systématique des états ultérieurs vis-à-vis des états antérieurs est facile à saisir. Plusieurs théoriciens ont défendu une vision des troubles psychiatriques comme des types naturels. Des traitements philosophiques récents et influents ont rejeté l'idée que les troubles mentaux ont des essences, mais ont défendu l'idée que les troubles mentaux sont des types naturels au sens de Boyd&rsquos des groupes de propriétés homéostatiques (Beebee et Sabbarton-Leary 2010 Kendler et al. 2010 Parnas et al. 2010 Samuels 2009, Zachar 2014, Pereira 2020), dans laquelle les propriétés se produisent ensemble assez souvent et de manière suffisamment fiable pour soutenir les inférences ampliatives, même si les mécanismes responsables de la sorte ne font pas que chaque membre est identique à chaque autre membre. Lorsque le raisonnement inductif fonctionne, pense Boyd, il fonctionne parce que nous nous sommes accrochés à ces mécanismes causaux sous-jacents qui provoquent le regroupement. Les inductions réussies traquent les manifestations observables des mécanismes causaux responsables des caractéristiques du genre. Les mécanismes, pourrait-on dire, laissent une signature causale identifiable dans le monde. Le compte HPC semble convenir aux troubles mentaux. Ils varient souvent selon les cas, avec des symptômes caractéristiques parfois absents même lorsque le patient présente un groupe typique de signes et de symptômes. Il est donc compréhensible que les théoriciens qui sont favorables au modèle médical en psychiatrie soient attirés par l'idée de groupe de propriétés homéostatiques.

3.3 Des histoires aux causes

Cooper distingue les explications basées sur l'histoire naturelle des études de cas. Elle les présente comme des types distincts d'explication psychiatrique, mais elle n'entre pas dans les détails sur ce que pourraient être les autres types, de sorte que sa position globale est difficile à saisir. Mais une idée est très claire, au moins certaines maladies mentales sont des types naturels, et les explications de l'histoire naturelle fonctionnent en &ldquoiinvoquant les types naturels» (2007, 47). Une fois que nous savons à quel genre appartient un objet, nous pouvons expliquer et prédire son comportement en fonction de son appartenance au genre : nous pouvons dire pourquoi une substance s'est dilatée lorsqu'elle est chauffée en invoquant le fait qu'il s'agit d'un peu de métal et que les métaux se dilatent lorsqu'ils sont chauffés. . Ou nous pouvons prédire que si Rex est dans la cuisine, laisser le rosbif là-bas sans surveillance est une mauvaise idée, car Rex est un chien et les interactions chien-viande prennent une forme prévisible. Et, espérons-le, nous pourrons expliquer pourquoi Laura entend des voix en faisant appel au fait qu'elle souffre de schizophrénie. Et notre confiance qu'elle est schizophrène justifie des prédictions (pessimistes) sur son avenir.

Cooper parle également d'histoires de cas et soutient qu'elles expliquent la situation unique d'une autre personne en s'appuyant sur nos capacités de simulation d'états d'esprit d'autres personnes. Cette affirmation implique des engagements dans l'explication de la théorie de l'esprit qui entraîneraient cet essai trop loin. La relation de la psychologie populaire aux histoires de cas est inexplorée, tout comme la nature du raisonnement à partir de cas plus généralement : nous manquons d'un bon compte rendu général de ce qu'une histoire de cas explique ou est bon pour, en psychiatrie ou dans tout autre domaine. (Forrester (1996) souligne que le raisonnement avec des cas semble être un style de pensée distinctif et omniprésent en science et ailleurs, et nous n'en avons pas une bonne explication.) Donc, pour l'instant, nous devons mettre de côté les histoires de cas.

Cooper soutient qu'une explication de l'histoire naturelle doit citer les espèces naturelles si elle doit être utile. Mais pour fonctionner, les explications n'ont pas besoin de citer les mécanismes causaux réels responsables du comportement des membres du genre en question. Nous savons que Rex dévorera le rôti si nous le laissons dans la cuisine avec, et nous pouvons faire cette prédiction en toute sécurité malgré une ignorance totale de la physiologie canine. L'histoire de la psychiatrie offre un certain nombre d'exemples dans lesquels la pharmacologie a conduit à la reconnaissance de nouveaux types même en l'absence de connaissances causales détaillées. Par exemple, la découverte de Cade&rsquos (1949) selon laquelle le lithium inhibait considérablement le réflexe de sursaut et d'autres formes d'anxiété chez les cobayes était utile même sans de bonnes informations sur leur neurobiologie cognitive sous-jacente, car cela l'amenait à prédire que tout ce qui se passait pourrait également s'appliquer aux humains. .

Invoquer des genres nous donne du pouvoir sur le monde, en facilitant la prévision, le contrôle ou l'atténuation des résultats qui nous intéressent. Une question philosophique que nous pouvons poser, bien sûr, est de savoir si la science veut quelque chose de plus. Si vous pensez que la science vise uniquement l'adéquation empirique, alors il peut sembler que trier les patients par types soit suffisant, à condition que nous puissions comprendre l'évolution de la maladie.

En particulier, les explications de l'histoire naturelle correspondent à une conception des maladies en tant que syndromes se déroulant au fil du temps qui est inscrite à la fois dans le DSM-IV-TR et dans l'interprétation minimale du modèle médical. Il ne nie pas qu'il existe des processus causaux, mais considère les maladies mentales comme des ensembles de signes et de symptômes avec des histoires caractéristiques. Ils dépendent sans doute de processus physiques mais ne sont ni définis ni classés en termes physiques. Cette image de la maladie va naturellement de pair avec l'emploi d'explications d'histoire naturelle, puisqu'elles aussi invoquent des espèces naturelles sans se soucier des mécanismes qui expliquent le comportement des membres de l'espèce. Il suffit de pouvoir identifier l'appartenance genre, nous donnant ainsi un degré de contrôle explicatif et prédictif.

Les explications de l'histoire naturelle correspondent bien au réseau de maladies de Thagard si un réseau de maladies fournit un compte rendu narratif des raisons pour lesquelles les gens tombent malades et prédit certains résultats, nous pouvons le voir comme une représentation graphique du cheminement historique typique d'un genre. De nombreux travaux épidémiologiques en psychiatrie s'inscrivent dans le modèle ici, nous essayons d'isoler les facteurs causaux qui définissent une histoire de maladie qui est rencontrée régulièrement.Ces histoires présentent des relations entre des variables qui montrent comment des phénomènes ultérieurs, comme les symptômes de dépression ou de toxicomanie, dépendent de phénomènes antérieurs, comme les gènes avec lesquels vous êtes né ou les abus parentaux que vous avez subis.

Contrairement à certains des exemples les plus courants, les histoires naturelles découvertes par la recherche longitudinale systématique peuvent être assez surprenantes et véritablement explicatives. Mais (comme le suggèrent Cooper et Thagard), ils nous laissent beaucoup à faire, tout ce que les philosophes des sciences peuvent dire sur la suffisance de l'adéquation empirique, les médecins ont passé un siècle et demi à chercher des explications causales des phénomènes pathologiques (Carter 2003 ).

3.4 Stratégies explicatives causales

Cooper suggère (174n2) que les explications de l'histoire naturelle nous fournissent ce que Murphy (2006) appelle la discrimination causale, par opposition à la compréhension causale. Nous pouvons savoir que deux types sont causalement différents même si nous ne savons pas pourquoi ils sont différents, car les détails de la structure causale sous-jacente nous échappent. Différents types de plantes peuvent devoir être mis en terre à différents moments ou à différentes saisons, afin de maximiser le rendement des cultures, par exemple, et nous pouvons être en mesure de prédire avec précision que différents patients réagiront à différents médicaments même si le la base de ces différences reste inconnue. Mais nous supposons que ces différences reposent sur une structure causale sous-jacente. En psychiatrie, le diagnostic différentiel suit une logique similaire, mais les sceptiques se demandent si le degré de variation rend les prédictions trop peu fiables pour que cette approche fonctionne vraiment.

Une explication de ce type place les entités dans des genres, traçant ainsi les facteurs causaux encore inconnus qui font régulièrement le même genre de différence chez des patients du même type. Plutôt que d'identifier les facteurs causaux, l'approche de l'histoire naturelle traque le fonctionnement de causes jusqu'alors inconnues, en triant les patients en types avec une nature présumée commune, sur la base de l'histoire naturelle de leurs conditions, ou sur d'autres motifs dont je n'ai pas parlé. à propos, comme les réponses différentielles aux médicaments.

Notre travail explicatif complet consiste à expliquer le réseau causal-statistique observé en identifiant les mécanismes et autres forces qui le provoquent, à savoir. la structure causale des troubles. Le problème, bien sûr, est la grande variété des phénomènes, qui ne nous donne pas le degré de sécurité épistémique que nous obtenons lorsque nous trions les phénomènes par types dans d'autres sciences. Une façon de rendre cette variété traitable, suggérée par l'approche de l'histoire naturelle, est de rechercher des phénomènes stables qui ne varient pas. Ceux-ci ne sont pas susceptibles d'être trouvés au niveau des diagnostics, car dans de nombreux cas, deux personnes ayant le même diagnostic présenteront des comportements et d'autres symptômes différents en fonction de leur vie personnelle, de leur origine culturelle, d'autres maladies mentales, etc. Il y a trop de variété au niveau du diagnostic. Nous devons donc rechercher des unités d'explication plus petites.

Nous pouvons considérer cette première approche comme un zoom avant sur une petite partie du réseau global, à la recherche d'une unité qui a suffisamment de stabilité à travers les histoires pour permettre une explication dans laquelle il y a des régularités de cause à effet si la structure causale sous-jacente est trop divers, recherchez des unités causales qui se répliquent de manière stable chez les patients, les expliquez, puis rassemblez ces parties bien comprises pour expliquer les individus. Un autre avantage de cette approche est qu'elle promet de traiter les patients comme des individus plutôt que de les regrouper en des types auxquels ils ne correspondent qu'approximativement.

Cette approche de zoom avant est illustrée par Bentall (2005) et Spaulding et al (2003). Ils recherchent tous les deux la plus petite unité d'explication ou de manipulation fiable. Spalding et al. argumentent d'un point de vue clinique pour voir les patients comme des collections de « problèmes », les problèmes dans chaque cas étant tirés d'un répertoire de phénomènes cliniquement significatifs que différents patients illustrent de différentes manières. Bentall soutient que des diagnostics comme la dépression ou la schizophrénie se sont révélés impuissants face à toutes les variations que présentent les patients. Il voit les cas individuels comme des mosaïques composées de symptômes récurrents comme des hallucinations, qui peuvent être séparés et étudiés isolément. Selon ce point de vue, la schizophrénie n'existe pas. Ce n'est pas parce qu'il n'y a rien de mal avec les schizophrènes, mais parce que la schizophrénie n'est pas une forme naturelle. Les types naturels de psychiatrie sont des pathologies spécifiques que les schizophrènes présentent dans des conjonctions changeantes. Ce sont des phénomènes psychotiques distincts qui doivent être abordés séparément et traités comme des symptômes ou des plaintes distincts.

Bentall pense que « ldquowe devrait abandonner complètement les diagnostics psychiatriques et plutôt essayer de comprendre et d'expliquer les expériences et les comportements réels des personnes psychotiques » (2005, 141). Mais en fait, il essaie de relocaliser le diagnostic à un niveau plus fiable. Par exemple, Bentall (ch. 15) s'oppose à l'ancien modèle consistant à inférer un trouble de la pensée sur la base d'un discours désordonné. Il considère les troubles de la parole comme un échec de la communication, ce qui est particulièrement probable lorsque les sujets sont émotionnellement excités. Dans le modèle provisoire de Bentall, les déficits initiaux de la mémoire de travail causés par l'excitation émotionnelle interagissent avec d'autres déficits de la mémoire sémantique, de la théorie de l'esprit et de la surveillance introspective. Il en résulte une incapacité à communiquer et un manque de conscience de soi d'un échec à communiquer (ce qui distingue les patients psychotiques des sujets normaux en proie à des émotions puissantes qui peinent à faire passer leurs idées). Il s'agit d'un phénomène stable, dans le sens où nous pouvons donner la même histoire causale dans tous les cas de trouble de la pensée, nous donnant ainsi un compte rendu robuste qui se transfère d'un patient à l'autre. Une théorie générale de la schizophrénie aurait trop de qualifications et de variétés à transférer de cette manière.

Le zoom avant se heurte à deux problèmes. Premièrement, où nous arrêtons-nous lorsque nous cherchons des unités plus petites ? Il y a toujours la possibilité qu'une discrimination causale plus fine révèle une structure encore plus stable.

Un partisan du zoom avant peut toujours faire valoir que l'idée, comme dans toute science, est de développer empiriquement l'appareil descriptif d'une manière qui correspond finalement à une théorie du domaine. Bentall et Spaulding et al. font le pari que tout regroupement de problèmes ou de symptômes ne correspondra pas parfaitement aux catégories DSM, et c'est probablement un bon pari pour toute approche. L'approche choisie par Bentall met l'accent sur la science cognitive des phénomènes psychotiques, alors que Spaulding et al. ont tendance à rechercher des corrélations entre des problèmes cliniquement significatifs et une plus grande variété de phénomènes sous-jacents pour Spaulding et al, les sciences pertinentes pour identifier les problèmes couvrent de nombreux niveaux d'analyse, de l'intracellulaire au socioculturel. Leurs exemples incluent de faibles niveaux de cortisol et des déficits d'apprentissage (127&ndash130).

Néanmoins, il y aura toujours des différences entre les patients dans les phénomènes lorsque nous zoomons. Cela est susceptible d'être particulièrement problématique lorsque ces phénomènes de niveau inférieur caractérisés indépendamment commencent à se combiner chez les patients réels. Le zoom avant ne doit donc pas être considéré comme une alternative à l'idéalisation, car toute recherche de points communs entre les patients impliquera un certain degré d'idéalisation. L'approche rivale est une autre forme d'idéalisation, mais elle fait un zoom arrière pour penser en termes de patients idéalisés, plutôt que de problèmes idéalisés.

Le zoom arrière commence par accepter que la maladie mentale dépend presque toujours d'interactions complexes entre divers phénomènes de niveau inférieur et essaie de traiter cette variété en traitant les réseaux de maladies comme des idéalisations plus ou moins similaires à des histoires réelles. C'est un thème récurrent dans l'histoire de la psychiatrie que l'expression classique d'un trouble peut être réalisée chez les individus de différentes manières. Charcot (1887&ndash88) distingué archétypes, qui sont des types idéaux de troubles, de formes frustes, qui sont les formes imparfaites que le type idéal se manifeste chez les sujets individuels. Birnbaum&rsquos (1923) distinction entre les pathogène caractéristiques d'une psychose et de ses pathoplastique fonctionnalités est similaire. Les premiers définissent sa structure essentielle, et les seconds expriment la situation personnelle du patient.

Murphy (2006) soutient que la variété des maladies mentales nous oblige à expliquer les phénomènes psychiatriques non pas en recherchant des régularités stables mais en construisant des exemples. Murphy voit l'exemple comme un patient imaginaire qui a la forme idéale du manuel scolaire, quelque chose comme le réseau Thagard, et le récit qu'il fournit, un trouble, et seulement ce trouble, bien que le manuel doive être considéré comme un énoncé de la théorie finale, et non comme un travailler en psychiatrie. Comme pour le zoom avant, l'approche suppose que les points communs entre les patients seront révélés par l'enquête. L'idée est de modéliser toutes les causes qui contribuent à une histoire naturelle afin d'explorer comment elles fonctionnent ensemble dans différents contextes pour produire les divers résultats d'intérêt, puis de comprendre les patients comme des instances idiosyncratiques de l'exemple. Lorsque nous expliquons une maladie, nous construisons un exemplaire et le modélisons. Mais la structure causale qui explique l'exemple ressemble à des patients du monde réel à des degrés divers. Ainsi, lorsque nous parlons d'individus, nous expliquons leurs symptômes en identifiant les processus chez le patient et en montrant comment ils ressemblent à une partie du modèle. Godfrey-Smith (2006), à la suite de Giere, suggère qu'il pourrait ne pas y avoir de traitement général utile de ces relations de ressemblance. Ce ne sont pas des relations formelles mais le genre de comparaisons entre des états de choses imaginaires et réels que nous effectuons tous sans effort. S'il y a une théorie générale, alors, elle est susceptible d'être trouvée non pas par des philosophes mais par des scientifiques cognitifs étudiant la pensée analogique (par exemple Hummel et Holyoak 2005). Et parce que ce sont des préoccupations instrumentales qui guident notre recherche d'explications en psychiatrie, comme en médecine plus généralement, les relations cliniquement significatives entre la maladie, le modèle et le patient sont susceptibles d'être très spécifiques au contexte, elles seront déterminées en partie par le fait qu'elles offrent des opportunités. pour des interventions thérapeutiques réussies, qui dépendent non seulement de la façon dont le monde est organisé, mais aussi de nos ressources et opportunités.

L'exemple permet d'identifier processus robustes (Sterelny 2003, 131&ndash2, 207&ndash8) qui sont répétables ou systématiques de diverses manières, plutôt que les processus réels qui se produisent lorsqu'un trouble se déroule chez une personne. Mais nous ne nous arrêtons pas là : le but ultime est la compréhension causale d'une maladie. Nous construisons un modèle pour servir cette fin. Il vise à représenter le processus pathogène qui rend compte des phénomènes observés dans l'exemplaire. Expliquer une histoire réelle chez un patient, c'est montrer comment les processus qui se déroulent chez le patient ressemblent à ceux qui sont supposés se produire dans l'exemple. Les exemplaires fournissent une forme idéalisée du trouble qui vise à identifier les facteurs qui restent constants malgré toutes les variations individuelles. Toutes les parties d'un modèle ne s'appliqueront pas à un patient donné. Une fois que nous comprenons les relations de ressemblance qui existent entre les parties du modèle et l'exemplaire, nous pouvons essayer de manipuler le modèle afin de changer ou de prévenir les résultats sélectionnés dans le monde réel.

En commentant cette approche, Mitchell (2009) souligne que son propre travail (2003) contient une approche alternative à l'explication basée sur un modèle dans les sciences complexes. Son « pluralisme intégratif » vise à isoler les causes individuelles et à les modéliser individuellement, en voyant comment chacune apporte une contribution causale à elle seule. Les théoriciens rassemblent alors une collection de modèles de phénomènes individuels et tentent de les intégrer en appliquant plusieurs modèles comme cela semble nécessaire pour expliquer un cas particulier. L'approche de Mitchell ressemble au zoom avant dans sa recherche de décomposition, mais elle essaie d'isoler les causes qui peuvent se recombiner, telles que les gènes ou les difficultés interpersonnelles, plutôt que de chercher des explications à des phénomènes cliniques particuliers comme le trouble de la pensée (voir aussi Tabery 2009). Ceci est similaire à la façon dont Spaulding et al. rechercher le développement et l'intégration de modèles causaux au service du développement d'une compréhension clinique complète des personnes et de leurs problèmes.

Mitchell (2009, 131) suggère que nous pourrions avoir besoin à la fois de ses modèles et de Murphy selon les circonstances. Et il pourrait également y avoir de la place pour les modèles de zoom avant. Il ne semble aucune raison pour laquelle la recherche psychiatrique ne pourrait pas viser à être pluraliste sur l'explication et combiner des éléments tirés de tous ces styles explicatifs alors que nous en apprenons davantage sur ce qui fonctionne lorsque nous essayons de comprendre la maladie mentale.

Ghaemi (2003. ch 12) propose une défense différente du zoom arrière. Il soutient que les diagnostics actuels du DSM fonctionnent comme des types idéaux au sens de Weber. Une façon de comprendre l'idée de Weber est juste comme précurseur de la modélisation, dans laquelle les variables essentielles sont isolées et les non essentielles mises de côté. Ghaemi, cependant, le situe dans une tradition de compréhension herméneutique qui est le plus étroitement associée en psychiatrie à Karl Jaspers (1997). Cette approche recherche des connexions psychologiques significatives entre les phénomènes et est opposée à une explication causale et scientifique. Du point de vue de Ghaemi&rsquos, les catégories du DSM sont conçues pour favoriser la compréhension de ce type en orientant l'attention clinique sur les aspects de la vie du patient qui sont pertinents pour le trouble en question. Il y voit une application des méthodes des sciences humaines, plutôt que celles des sciences.

Un argument qui pourrait être avancé contre le zoom arrière est qu'il suppose que les troubles mentaux sont catégoriques plutôt que dimensionnels. L'approche néo-kraepelinienne est souvent reprochée de supposer que le désordre est une affaire de tout ou rien, alors qu'elle pourrait marquer un point extrême sur une dimension plus ou moins présente dans l'ensemble de la population (Kendell 1975, McHugh et Slavney 1998, Poland et al 1994, Widiger et Sankis 2000). Ainsi, la schizophrénie peut être considérée comme une maladie présente ou non, tout comme on est en âge de voter ou non. Mais nous pourrions aussi le voir comme une hypertension artérielle et marquer un point sur une ou plusieurs dimensions où les traits psychologiques normaux s'aggravent suffisamment pour constituer une population de préoccupation clinique. Certains psychiatres ont soutenu une approche ou l'autre. D'autres, comme Ghaemi (203), ont soutenu que certaines conditions, comme les principales psychoses et troubles de l'humeur, sont probablement catégoriques, tandis que d'autres conditions, en particulier les troubles de la personnalité, sont dimensionnelles.

Il s'agit clairement d'un problème empirique en fin de compte, donc si l'approche de zoom arrière est engagée dans une approche catégorielle, c'est une source de préoccupation. Cependant, une approche de zoom arrière pourrait traiter ses modèles comme des points finaux sur un spectre qui capture utilement les différences entre les populations (Ghaemi, 199), ce qui est compatible avec la recherche d'histoires causales qui expliquent le modèle. De plus, dans la mesure où l'approche du zoom avant repose également sur des idéalisations, elle est confrontée au même problème. L'approche de Bentall&rsquos, par exemple, est confrontée à la question de savoir quel degré de difficultés linguistiques est considéré comme pathologique, et Spaulding et al. besoin de trouver un moyen de distinguer un problème clinique d'un phénomène normal mais indésirable.

3.5 Problèmes interculturels

Des éditions successives du DSM ont été publiées en Amérique du Nord, et des questions se sont toujours posées quant à l'applicabilité de ses catégories en dehors de l'Occident. Le DSM-5 suit son prédécesseur pour faire face à la variété interculturelle de deux manières. Premièrement, certaines conditions, telles que la dépression et l'anxiété, sont traitées comme universelles et se retrouvent dans toutes les cultures, malgré les différences de caractère locales. Nous pouvons appeler cela le projet unificationniste. Le DSM-IV-TR a révélé que les principales catégories du DSM existent partout dans le monde, mais avec des symptômes et des évolutions influencés par des facteurs culturels locaux. Deuxièmement, le DSM-IV-TR a utilisé le concept de syndromes liés à la culture, qui ont été définis comme « des modèles de comportement aberrants et d'expériences troublants actuels et spécifiques à la localité qui peuvent ou non être liés à une catégorie diagnostique particulière du DSM-IV » (p. 898). Les syndromes liés à la culture surviennent dans un nombre limité de sociétés ou d'aires culturelles spécifiques. Ce sont des catégories diagnostiques locales, souvent traditionnelles, qui donnent un sens aux modèles de pensée et de comportement qui sont traités comme déviants ou troublants dans ce contexte.

En théorie, les syndromes liés à la culture sont ces maladies populaires dans lesquelles les altérations du comportement et de l'expérience figurent en bonne place, par rapport aux normes locales. Les diagnostics standards du DSM ne sont pas pensés de cette manière, même s'ils sont culturellement limités. Le trouble de la personnalité multiple/le trouble dissociatif de l'identité, par exemple, a été largement diagnostiqué aux États-Unis dans les années 1980, mais rarement trouvé ailleurs. Cela n'a pas conduit les psychiatres à le traiter comme un syndrome lié à la culture, même s'il semble correspondre à la définition. L'hypothèse de la psychiatrie traditionnelle est que les conditions occidentales ne sont pas liées à la culture, elles représentent des anomalies dans une dotation humaine universelle. C'est le cas même pour les affections (telles que certains types de dysmorphie corporelle) pour lesquelles les données de prévalence n'existent que dans quelques pays occidentaux.

Le DSM-5 s'est éloigné du concept de syndrome lié à la culture et a adopté celui de "concepts culturels de détresse" (p.758). Ce sont des moyens par lesquels « les groupes culturels vivent, comprennent et communiquent la souffrance, les problèmes de comportement ou les pensées et émotions gênantes». Le DSM-5 distingue trois principaux types de concepts culturels : les syndromes, les idiomes (manières d'exprimer la détresse) et les explications locales. Le dernier est particulièrement intéressant : une image standard de la maladie mentale dans les sociétés non occidentales et prémodernes la représente telle qu'elle est expliquée par des forces surnaturelles comme la possession fantôme. Mais Edgerton (1966) a rapporté que les tribus d'Afrique de l'Est qu'il a étudiées étaient divisées sur l'explication de la psychose. Certaines tribus l'ont compris en termes de possession fantôme, mais d'autres y ont pensé comme ayant une cause organique (&ldquobrain worms&rdquo). Le DSM-5 fait de la place pour de telles découvertes dans le cadre de l'intégration d'explications locales dans une théorie de la maladie mentale.

Le DSM-5 complète cette réforme conceptuelle par une refonte complète du &ldquoOutline for Cultural Formulation&rdquo. Il s'agit d'un schéma d'entretien introduit dans le DSM-IV-TR, en partie en réponse aux appels de psychiatres interculturels mécontents des anciennes méthodes (par exemple, Canino et Alegria 2008). Il reflète un investissement sans précédent dans l'application de l'anthropologie à la psychiatrie par le DSM-5 Cultural Issues Subgroup, qui a mené des essais sur le terrain du nouveau Cultural Formulation Interview (CFI) dans 6 sites à travers le monde (Aggarwal 2013). Le CFI est conçu pour évaluer à la fois les groupes culturels ou ethniques auxquels appartient le sujet et la manière dont ces groupes comprennent le problème et affectent l'expérience du sujet.Il comprend une série de questions conçues pour recueillir des informations du point de vue du patient et de ses pairs culturels, y compris des questions spécifiques qui disent au patient de ne pas répéter ce que le médecin lui a dit mais d'exprimer ses problèmes tels qu'ils les voient. et décrire quels aspects de leur identité sont les plus importants pour eux. Il pourrait être utilisé avec n'importe quel sujet n'importe où, et le manuel reconnaît que toutes les maladies mentales, y compris les diagnostics du DSM, sont façonnées par la culture environnante. D'autre part, le CFI et son matériel conceptuel associé sont mal intégrés dans le DSM-5 &ndash de nombreux diagnostics ne prêtent aucune attention à la formulation culturelle &ndash et les syndromes liés à la culture survivent en fait. Ils ont été renommés &ldquoCultural Concepts of Distress&rdquo, mais l'annexe les répertoriant a survécu, on peut donc se demander à quel point la refonte a été approfondie.

L'autre approche de la variation culturelle, comme mentionné, consiste à traiter différents diagnostics comme des manifestations de la même condition sous-jacente du DSM. Le problème est de savoir à quel point un diagnostic doit être différent avant qu'il cesse d'être une forme d'état du DSM et devienne un syndrome lié à la culture. Il a été suggéré que les troubles anxieux, par exemple, devraient voir leurs "domaines d'inquiétude" étendus parce que les personnes d'autres cultures peuvent s'inquiéter de choses qui ne préoccupent pas les Euro-Américains (Lewis-Fernandez et al 2010). L'hypothèse ici est que les troubles anxieux sont suffisamment courants dans toutes les cultures humaines pour mériter d'être traités comme un universel, mais que cela peut être manqué si les cliniciens n'apprécient pas les différents déclencheurs, réactions et conceptions qui distinguent les troubles anxieux dans différentes populations. Nous devons reconnaître la plus grande variété de symptômes parmi les personnes souffrant d'anxiété qui vivent dans les cultures occidentales mais ne présentent pas les symptômes typiques d'un Occidental. Lewis-Fernandez et son équipe (2010) soutiennent qu'une majorité de latino-américains souffrant d'une crise de nerfs répondraient aux critères du trouble panique, par exemple, si le DSM modifiait l'exigence selon laquelle une attaque de panique ne dure que quelques minutes. Ataque de nervios a été répertorié comme un syndrome lié à la culture dans le DSM-IV-TR. Ses symptômes comprennent généralement un mélange de symptômes classiques d'attaque de panique comme des palpitations et des sensations de chaleur corporelle et de perte de contrôle. Mais cela peut aussi impliquer des cris incontrôlables et des menaces de violence, ainsi que d'autres symptômes moins souvent rencontrés dans les attaques de panique, et cela peut durer beaucoup plus longtemps. Lewis-Fernandez s'intéresse à l'idée que l'ataque de nervios peut être assimilée aux diagnostics d'anxiété existants à condition de prendre plus au sérieux la variation de la symptomatologie.

Cette approche unificationniste peut être utilisée pour soutenir que l'entité diagnostique elle-même est la même dans tous les cas et qu'il existe un processus sous-jacent partagé qui s'adapte ou répond à différents contextes culturels pour produire des comportements différents. Certains chercheurs soutiennent que l'anomalie sous-jacente, même si elle existe, est hors de propos. Notre réponse à la condition doit être déterminée par son expression, même s'il existe un type psychologique sous-jacent. Kleinman a soutenu que la dépression en Occident et en Asie de l'Est est suffisamment différente dans son expression et son évolution pour être considérée comme des conditions différentes (1987 : 450) : sont des formes de comportement face à la maladie tellement différentes avec des symptômes, des schémas de recherche d'aide, des réponses au cours et un traitement différents que, bien que la maladie dans chaque cas puisse être la même, c'est la maladie plutôt que la maladie qui est le facteur déterminant.

Horwitz et Wakefield (2007, p. 199) optent pour l'universalité en réponse : & ldquowe sont d'accord avec Kleinman & rsquos distinction entre la maladie en tant que dysfonctionnement sous-jacent universel et la maladie en tant qu'expression culturellement façonnée d'un dysfonctionnement donné & hellip [mais] s'il existe effectivement des dysfonctionnements communs sous-jacents , alors le traitement dépend vraisemblablement en grande partie de la science de l'identification et de l'intervention dans de tels dysfonctionnements indépendamment de leur présentation culturelle.

Le projet unificationniste est un pari empirique basé sur l'hypothèse que la psychologie humaine est suffisamment similaire pour traiter au moins certaines formes de troubles mentaux culturellement distinctes comme des expressions d'une nature humaine partagée qui est différemment façonnée par la culture locale. L'appel aux syndromes liés à la culture est aussi un pari parfaitement réussi, reflétant l'idée que certains comportements sont entièrement locaux et non assimilables à un modèle universel. L'unificationnisme et la reconnaissance des syndromes liés à la culture pourraient être poursuivis en même temps. Compte tenu de l'observation ennuyeuse mais probablement correcte que les gens du monde entier sont à la fois semblables et différents, cela peut être le cours évident. Cependant, la poursuite de ces stratégies devrait être libérée de l'hypothèse apparente du DSM-5 selon laquelle les esprits occidentaux sont le modèle du monde. La forme occidentale d'une condition peut être inhabituelle : plus nous regardons, plus il semble que les aspects cognitifs de la dépression - la psychologie complexe de l'auto-accusation et de l'introspection appauvrie - peuvent être typiquement occidentaux. Il peut y avoir des conditions que le DSM considère comme universelles mais qui sont en fait des syndromes liés à la culture qui n'existent que dans les pays de l'OTAN.

3.6 Application clinique

Les modèles psychiatriques expliquent une certaine idéalisation. Le but de tout cela, cependant, vient lorsque cette compréhension nous permet d'aider les patients. Guze (1992) appelle cela le passage de la perspective biologique à la perspective clinique. En faisant le pas, nous passons d'une description générale d'un processus pathologique à une description spécifique de la biologie d'un individu. Le clinicien prend le patient idéal imaginaire et spécifie plus de détails du monde réel, afin de produire une description d'un plus petit ensemble de patients, peut-être même un seul cas. Le projet scientifique idéalise, tandis que le clinique utilise les ressources de la science pour aider les individus. En affichant les relations causales qui donnent naissance aux caractéristiques du modèle, nous présentons des opportunités d'action thérapeutique, que nous ayons zoomé ou dézoomé. Le modèle définit un ensemble de relations qui diffèrent de celles présentes chez un patient réel selon diverses dimensions. L'un est la précision : les relations causales représentées par le modèle peuvent avoir besoin d'être précisées lorsque nous regardons de vrais patients. Le degré de présence d'un symptôme, par exemple, pourrait devoir être spécifié avec précision dans un contexte clinique, alors que dans l'exemple, le symptôme peut être défini comme habitant une certaine gamme de valeurs, dont chacune pourrait s'appliquer à la nature. Ou nous pouvons fournir une histoire déterminée qui englobe les détails des croyances et d'autres états intentionnels du patient, au lieu de simplement citer le fait qu'une voie particulière de traitement de l'information est impliquée chez les patients de ce type. Cependant, un courant important de la philosophie récente considère la clé d'une compréhension réussie comme humaniste ou non réductrice, et se montre sceptique quant aux chances de comprendre les personnes atteintes de maladie mentale au moyen de catégories de recherche inspirées du modèle médical (Glover 2014 : Tekin 2019 )


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OBJET DE LA REVUE SYSTÉMATIQUE

Pour réduire les disparités raciales et ethniques dans les soins de santé, nous devons déterminer la prévalence des attitudes biaisées parmi les fournisseurs de soins de santé et si les biais contribuent aux problèmes d'interactions et de relations entre les patients et les fournisseurs de soins, la qualité des soins, la continuité des soins, l'observance du traitement et la santé des patients. statut. Bien que des recherches importantes aient été menées sur les préjugés raciaux/ethniques dans la population générale, relativement peu d'études ont examiné les préjugés raciaux/ethniques implicites chez les professionnels de la santé, malgré son impact potentiellement significatif sur la prestation de services et la santé. Il s'agit donc d'un domaine de recherche important et émergent. Les revues systématiques de la littérature sont particulièrement utiles dans les domaines émergents, car elles synthétisent ce qui est connu sur un domaine, résument les méthodes utilisées pour étudier un sujet particulier et fournissent des orientations pour les recherches futures. Cette revue systématique cherche à répondre à 2 questions de recherche : (1) Existe-t-il des preuves de préjugés raciaux/ethniques implicites parmi les professionnels de la santé envers les personnes de couleur ? (2) Existe-t-il des relations entre les préjugés raciaux/ethniques implicites parmi les professionnels de la santé et les résultats des soins de santé (par exemple, interactions patient/fournisseur, prise de décision clinique, normes de soins, adhésion au traitement, symptomatologie, état de santé et satisfaction du patient à l'égard des soins ? ) ?


3. Explication

3.1 Niveaux d'explication

Je commence par une image familière aux philosophes de la psychologie, Marrârsquos (1982, 24&ndash5) distinction entre trois niveaux d'explication en sciences cognitives. Le plus élevé spécifie la tâche de calcul accomplie par le système d'intérêt. Il nous dit quel est le but du système, spécifié en termes de ce qu'il calcule. Le niveau intermédiaire décrit les représentations et les algorithmes réels qui réalisent l'objectif. Le niveau le plus bas nous indique comment le tissu cérébral ou un autre substrat matériel, comme les pièces d'une machine, peut mettre en œuvre l'algorithme. Notez que les niveaux de description sont des perspectives différentes sur le même processus mental - Marr considère la vision comme la construction d'une représentation 3D à partir d'une entrée 2D, et les trois niveaux sont trois façons différentes de comprendre cette construction. D'autres phénomènes cognitifs peuvent également être compris de ces trois manières.

Marr a cherché à comprendre les capacités psychologiques dans l'abstrait sans se soucier de la biologie : bien qu'il ait certainement supposé que les capacités pouvaient être réalisées dans une configuration physique, il pensait que les détails de la configuration particulière ne feraient pas de différence dans la façon dont la psychologie était entendu. Mais à mesure que les sciences de l'esprit s'intéressent de plus en plus au cerveau, nous apprenons que cette idée devra peut-être être modifiée. Les neurosciences cognitives apprennent à rechercher des structures physiques dans le cerveau qui effectuent des tâches de traitement de l'information, ou ce que Glymour (1992) appelle les « parties cognitives ». Notre compréhension de la réalisation biologique alimente et limite notre compréhension des processus abstraits de la cognition (Bechtel et Richardson 1993). Plutôt que de relier des capacités psychologiques abstraites les unes aux autres, les descriptions de niveau supérieur de l'esprit/cerveau en neurosciences cognitives mettent en relation des capacités comprises comme des descriptions fonctionnelles de zones cérébrales assez grossières, et non des spécifications de tâches de calcul purement abstraites. Les théories du système normal spécifient la nature et l'interrelation des parties cognitives. Armés de ces hypothèses sur les parties cognitives, les psychiatres peuvent voir un trouble comme une rupture du fonctionnement normal au sein et entre les parties cognitives. Le premier niveau de Marr&rsquo peut sembler utile en tant que source de théorie de base pour faire de la psychiatrie, car il demande "à quoi cela sert-il?" et une grande partie de la psychiatrie consiste à découvrir que les systèmes psychologiques ne font pas ce pour quoi ils sont destinés.

Cependant, nous sommes toujours confrontés à la question de savoir comment les déficits psychologiques sont liés à d'autres niveaux d'explication, et ici l'image de Marr&rsquos est soumise à un réel stress. Marr&rsquos trois niveaux sont des représentations différentes d'un même processus. Mais en psychiatrie, différents niveaux représentent généralement des processus causals distincts. Par exemple, les causes de nombreuses maladies mentales comprennent un mélange de gènes et de facteurs environnementaux, comme dans l'exemple de Meehl's, cité ci-dessus, de génétique et de deuil conspirant pour provoquer la dépression. Les gènes et les effets environnementaux sont différents types de processus, et non différents niveaux d'un processus. Si nous avions affaire à un processus, descriptible de différentes manières, alors nous pourrions anticiper un compte réducteur, dans lequel les variables de niveau supérieur sont mappées sur celles de niveau inférieur. Mais s'il est déjà assez difficile d'imaginer une réduction moléculaire ou neurologique d'un construit psychologique comme l'humiliation (qui, on l'a vu plus haut, est dépressogène), il est encore plus difficile d'imaginer une analyse réductrice de facteurs socioculturels comme le chômage ou la sexualité de l'enfance. abuser de.Ils ont des effets sur le cerveau, mais les effets sur le cerveau varient selon les classes d'individus d'une manière qui dépend d'autres contextes environnementaux et génétiques (voir Kendler et Prescott 2006 pour un examen complet.)

Schaffner (1993, 1994) suggère que cette structure est la norme dans toute la biologie et la considère comme reliant les causes et les effets à différents niveaux d'explication. Faire appel à des niveaux d'explication n'est pas répréhensible s'il s'agit simplement de rappeler que nous devons mettre en relation des variables de toutes sortes. Mais il n'est pas clair que nous ayons des bases de principe pour classer les phénomènes en niveaux. Marr l'a fait, car il a imaginé les niveaux comme des descriptions du même processus (la construction d'une image 3D à partir d'impacts rétiniens 2D) exprimés dans les vocabulaires de différentes sciences. Mais lorsque nous sortons du crâne et commençons à introduire des facteurs environnementaux et d'autres types de causes, l'image mariale semble moins plausible.

Une autre façon dont les niveaux de parole ont figuré dans la philosophie récente de la psychiatrie est comme une contrainte sur les types d'explication autorisés. Chris Frith (1992, 26) par exemple, imagine ce que nous dirions si nous trouvions une forte corrélation entre un pic des niveaux de dopamine et des délires d'insertion de pensées (dans lesquels, par exemple, on a l'expérience d'une autre personne dans ses propres pensées. dérange). Il soutient qu'une telle corrélation n'est « tout simplement pas admissible » comme explication parce que nous resterions dans l'ignorance de la raison pour laquelle une augmentation soudaine de la dopamine provoque l'insertion de la pensée plutôt qu'autre chose. Pour montrer pourquoi l'insertion de la pensée se produit, pense Frith, nous avons besoin d'une histoire cognitive qui nous montre comment elle est causée par les échecs du traitement subpersonnel normal.

L'idée principale est qu'une explication causale d'un phénomène psychotique, ou d'un autre symptôme mental, doit citer des variables proprement cognitives pour être explicative. C'est-à-dire que les explications doivent relier les variables du même niveau. La relation entre la dopamine et la pensée est juste opaque pour la raison, et nous voulons des variables liées de manière transparente à la raison. Il y a ici une contrainte dans l'idée que les explications des phénomènes psychologiques devraient relier la cause et l'effet de manières que nous trouvons intelligibles. Campbell (2008) en attaquant cette image, note que le discours sur les niveaux d'explication est souvent amené à ce stade, comme c'est le cas par Frith, pour fournir des relations transparentes à la raison de la bonne manière. L'idée est que seuls les processus à un niveau permettent de saisir l'explananda à ce niveau. Les explications à un niveau différent ne sont pas intelligibles de la bonne manière, donc bien que les processus de niveau inférieur puissent réaliser les niveaux supérieurs, ils ne peuvent pas les expliquer. Cela équivaut à une contrainte sur l'explication acceptable. Doit-on l'accepter ?

Le débat ici se transforme rapidement en arguments techniques sur le concept de causalité. Campbell argumente contre Frith en faveur de l'idée humienne selon laquelle nous ne pouvons tout simplement pas dire à l'avance quelles relations causales existent dans la nature. Tout peut provoquer n'importe quoi et il est tout aussi injustifié de supposer que les variables explicatives pertinentes des phénomènes psychotiques ou affectifs doivent être cognitives que d'adopter un simple réductionnisme et d'insister sur leur caractère biologique. Des décennies de recherche ont révélé que la maladie mentale est causée par, et provoque à son tour, de nombreux facteurs physiques, psychologiques et sociaux différents. Nous n'avons qu'à prendre nos relations causales là où nous les trouvons, y compris celles inter-niveaux. Craver et Bechtel (2007, 554), d'autre part, soutiennent qu'il étend le concept de causalité jusqu'au point de rupture pour admettre les causes inter-niveaux : ils disent que &ldquoto accepter les relations inter-niveaux comme causales viole de nombreuses idées centrales associées au concept de causalité» . Craver et Bechtel argumentent du point de vue de l'explication mécaniste. Les mécanismes expliquent les effets en termes de parties imbriquées, et la relation entre les niveaux, affirment-ils, est une relation de constitution, et non de causalité, la causalité ne peut être qu'intra-niveau. La causalité inter-niveaux, de ce point de vue, équivaut à quelque chose qui se cause, parce que différents niveaux sont différentes manières de parler de la même chose. Cependant, parler de niveaux en psychiatrie implique souvent de relier différentes parties du monde, comme dans l'exemple de Meehl&rsquos : la génétique et le deuil peuvent être considérés comme nécessitant des niveaux différents, mais ce ne sont pas des manières différentes de décrire le même processus. Les modèles causals doivent mettre en corrélation des phénomènes de types très différents.

En partie à cause de ces problèmes, que les niveaux en psychiatrie ne sont pas marriens, Campbell (2006) plaide en faveur d'une approche interventionniste de la causalité. C'est l'opinion que lorsque nous disons X est une cause de Oui nous disons qu'intervenir sur X est une manière d'intervenir sur Oui (Woodward et Hitchcock 2003, Woodward 2003, Pearl 2000) : la manipulation d'une variable fait une différence par rapport à une autre. Il ne s'agit pas d'une analyse réductrice de la causalité, car elle utilise des idées causales&mdashit indique simplement que les questions de savoir si X cause Oui sont des questions sur ce qui arriverait à Oui s'il y avait une intervention sur X. Kendler et Campbell (2009) ont soutenu qu'un modèle interventionniste fournit un moyen rigoureux d'articuler l'idée que toute combinaison de variables pourrait caractériser les causes d'un trouble, tout en fournissant en même temps un test clair des variables réellement impliquées, ainsi éviter un holisme simple d'esprit qui dit simplement que beaucoup de choses sont pertinentes. Ils notent en outre (2009, 997) que l'interventionnisme « permet de séparer clairement les effets causaux des instanciations mécanistes de ces effets », réfutant ainsi directement l'approche privilégiée par Bechtel et Craver.

Faire appel à des niveaux d'explication en psychiatrie pourrait donc simplement être un rappel que nous devons relier des variables de toutes sortes pour expliquer les causes du trouble. Mais il peut aussi être lié à des perspectives particulières sur la réduction, l'explication et la causalité. Nous n'allons pas plutôt entrer dans ces débats ici, nous allons passer à discuter d'un autre problème. Outre une grande diversité de facteurs causaux, la psychiatrie est également confrontée au problème de la diversité des symptômes, de nombreuses maladies mentales prennent une forme différente selon les personnes. Bien que deux personnes puissent toutes les deux être diagnostiquées avec une dépression majeure, elles doivent partager peu de symptômes. Les deux sont très susceptibles de se sentir malheureux et de perdre tout intérêt pour les activités qu'ils aiment normalement. Cependant, l'un peut perdre du poids, dormir moins et devenir physiquement agité tandis que l'autre dort davantage et devient léthargique et tourmenté par des sentiments de culpabilité et des pensées suicidaires. Le problème philosophique naît de la confrontation entre la grande variation de la réalité clinique et la nécessité de simplifier afin de rendre cette réalité scientifiquement traitable. En résumé, le problème est qu'est-ce que nous essayons d'expliquer lorsque nous expliquons une maladie mentale ? S'agit-il d'un ensemble diversifié de phénomènes du monde réel, ou d'une représentation simplifiée de ces phénomènes ?

3.2 Les troubles en tant que réseaux statistiques

Une façon de commencer à réfléchir à ce que nous devons expliquer en psychiatrie est d'emprunter à Thagard (1999, 114&ndash5) l'analyse des maladies en tant que réseaux de « relations causales basées sur des statistiques » qui sont découvertes à l'aide de méthodes épidémiologiques et expérimentales. Cela correspond assez bien à l'image que Kendler et Prescott présentent pour la dépression (bien que leurs modèles soient conçus pour incorporer à la fois les relations causales entre les variables et les corrélations). Les réseaux causales-statistiques de Thagard, comme les modèles de cheminement de Kendler et Prescott, fournissent une sorte d'explication narrative des raisons pour lesquelles une personne tombe malade (p15). Ils intègrent des informations sur l'évolution typique d'une maladie au fil du temps, y compris des informations sur les facteurs de risque typiques de la maladie, comme la découverte que l'utilisation intensive d'aspirine augmente la sécrétion d'acide, ce qui rend un ulcère duodénal plus probable. Le réseau causal ne précise cependant pas comment chaque facteur causal produit ses effets. C'est vraiment un modèle descriptif qui nous permet de nous demander quels faits rendent vrai que les gens tombent malades de cette manière ?

En effet, nous avons un ensemble de généralisations sujettes à des exceptions sur les voies empruntées par un trouble : les personnes dans cette situation sont susceptibles de devenir déprimées à moins que tel ou tel n'intervienne. Et quand ils sont déprimés, ils auront probablement les expériences suivantes, à moins qu'ils n'en aient d'autres. L'idée de Thagard d'un récit est utile ici, les modèles de cheminement représentent des histoires typiques sur des manières caractéristiques de tomber malade. Mais un récit en lui-même pourrait ne rien expliquer s'il est explicatif, c'est parce que les événements antérieurs mentionnés dans le récit identifient les causes des événements ultérieurs.

Rachel Cooper (2007) présente une façon de penser l'explication psychiatrique qui cadre bien avec l'idée qu'un diagnostic nous permet de raconter une histoire. Nous nous retrouvons souvent avec des récits qui nous disent comment quelqu'un tombe malade, et il se peut qu'un récit utile soit celui qui isole les variables temporellement antérieures et nous permet de voir comment les phénomènes ultérieurs en dépendent. Une façon de penser à cela est qu'un bon récit est celui qui parle d'un genre naturel. Si nous avons une espèce naturelle, avec une structure causale sous-jacente, la dépendance systématique des états ultérieurs vis-à-vis des états antérieurs est facile à saisir. Plusieurs théoriciens ont défendu une vision des troubles psychiatriques comme des types naturels. Des traitements philosophiques récents et influents ont rejeté l'idée que les troubles mentaux ont des essences, mais ont défendu l'idée que les troubles mentaux sont des types naturels au sens de Boyd&rsquos des groupes de propriétés homéostatiques (Beebee et Sabbarton-Leary 2010 Kendler et al. 2010 Parnas et al. 2010 Samuels 2009, Zachar 2014, Pereira 2020), dans laquelle les propriétés se produisent ensemble assez souvent et de manière suffisamment fiable pour soutenir les inférences ampliatives, même si les mécanismes responsables de la sorte ne font pas que chaque membre est identique à chaque autre membre. Lorsque le raisonnement inductif fonctionne, pense Boyd, il fonctionne parce que nous nous sommes accrochés à ces mécanismes causaux sous-jacents qui provoquent le regroupement. Les inductions réussies traquent les manifestations observables des mécanismes causaux responsables des caractéristiques du genre. Les mécanismes, pourrait-on dire, laissent une signature causale identifiable dans le monde. Le compte HPC semble convenir aux troubles mentaux. Ils varient souvent selon les cas, avec des symptômes caractéristiques parfois absents même lorsque le patient présente un groupe typique de signes et de symptômes. Il est donc compréhensible que les théoriciens qui sont favorables au modèle médical en psychiatrie soient attirés par l'idée de groupe de propriétés homéostatiques.

3.3 Des histoires aux causes

Cooper distingue les explications basées sur l'histoire naturelle des études de cas. Elle les présente comme des types distincts d'explication psychiatrique, mais elle n'entre pas dans les détails sur ce que pourraient être les autres types, de sorte que sa position globale est difficile à saisir. Mais une idée est très claire, au moins certaines maladies mentales sont des types naturels, et les explications de l'histoire naturelle fonctionnent en &ldquoiinvoquant les types naturels» (2007, 47). Une fois que nous savons à quel genre appartient un objet, nous pouvons expliquer et prédire son comportement en fonction de son appartenance au genre : nous pouvons dire pourquoi une substance s'est dilatée lorsqu'elle est chauffée en invoquant le fait qu'il s'agit d'un peu de métal et que les métaux se dilatent lorsqu'ils sont chauffés. . Ou nous pouvons prédire que si Rex est dans la cuisine, laisser le rosbif là-bas sans surveillance est une mauvaise idée, car Rex est un chien et les interactions chien-viande prennent une forme prévisible. Et, espérons-le, nous pourrons expliquer pourquoi Laura entend des voix en faisant appel au fait qu'elle souffre de schizophrénie. Et notre confiance qu'elle est schizophrène justifie des prédictions (pessimistes) sur son avenir.

Cooper parle également d'histoires de cas et soutient qu'elles expliquent la situation unique d'une autre personne en s'appuyant sur nos capacités de simulation d'états d'esprit d'autres personnes. Cette affirmation implique des engagements dans l'explication de la théorie de l'esprit qui entraîneraient cet essai trop loin. La relation de la psychologie populaire aux histoires de cas est inexplorée, tout comme la nature du raisonnement à partir de cas plus généralement : nous manquons d'un bon compte rendu général de ce qu'une histoire de cas explique ou est bon pour, en psychiatrie ou dans tout autre domaine. (Forrester (1996) souligne que le raisonnement avec des cas semble être un style de pensée distinctif et omniprésent en science et ailleurs, et nous n'en avons pas une bonne explication.) Donc, pour l'instant, nous devons mettre de côté les histoires de cas.

Cooper soutient qu'une explication de l'histoire naturelle doit citer les espèces naturelles si elle doit être utile. Mais pour fonctionner, les explications n'ont pas besoin de citer les mécanismes causaux réels responsables du comportement des membres du genre en question. Nous savons que Rex dévorera le rôti si nous le laissons dans la cuisine avec, et nous pouvons faire cette prédiction en toute sécurité malgré une ignorance totale de la physiologie canine. L'histoire de la psychiatrie offre un certain nombre d'exemples dans lesquels la pharmacologie a conduit à la reconnaissance de nouveaux types même en l'absence de connaissances causales détaillées. Par exemple, la découverte de Cade&rsquos (1949) selon laquelle le lithium inhibait considérablement le réflexe de sursaut et d'autres formes d'anxiété chez les cobayes était utile même sans de bonnes informations sur leur neurobiologie cognitive sous-jacente, car cela l'amenait à prédire que tout ce qui se passait pourrait également s'appliquer aux humains. .

Invoquer des genres nous donne du pouvoir sur le monde, en facilitant la prévision, le contrôle ou l'atténuation des résultats qui nous intéressent. Une question philosophique que nous pouvons poser, bien sûr, est de savoir si la science veut quelque chose de plus. Si vous pensez que la science vise uniquement l'adéquation empirique, alors il peut sembler que trier les patients par types soit suffisant, à condition que nous puissions comprendre l'évolution de la maladie.

En particulier, les explications de l'histoire naturelle correspondent à une conception des maladies en tant que syndromes se déroulant au fil du temps qui est inscrite à la fois dans le DSM-IV-TR et dans l'interprétation minimale du modèle médical. Il ne nie pas qu'il existe des processus causaux, mais considère les maladies mentales comme des ensembles de signes et de symptômes avec des histoires caractéristiques. Ils dépendent sans doute de processus physiques mais ne sont ni définis ni classés en termes physiques. Cette image de la maladie va naturellement de pair avec l'emploi d'explications d'histoire naturelle, puisqu'elles aussi invoquent des espèces naturelles sans se soucier des mécanismes qui expliquent le comportement des membres de l'espèce. Il suffit de pouvoir identifier l'appartenance genre, nous donnant ainsi un degré de contrôle explicatif et prédictif.

Les explications de l'histoire naturelle correspondent bien au réseau de maladies de Thagard si un réseau de maladies fournit un compte rendu narratif des raisons pour lesquelles les gens tombent malades et prédit certains résultats, nous pouvons le voir comme une représentation graphique du cheminement historique typique d'un genre. De nombreux travaux épidémiologiques en psychiatrie s'inscrivent dans le modèle ici, nous essayons d'isoler les facteurs causaux qui définissent une histoire de maladie qui est rencontrée régulièrement. Ces histoires présentent des relations entre des variables qui montrent comment des phénomènes ultérieurs, comme les symptômes de dépression ou de toxicomanie, dépendent de phénomènes antérieurs, comme les gènes avec lesquels vous êtes né ou les abus parentaux que vous avez subis.

Contrairement à certains des exemples les plus courants, les histoires naturelles découvertes par la recherche longitudinale systématique peuvent être assez surprenantes et véritablement explicatives. Mais (comme le suggèrent Cooper et Thagard), ils nous laissent beaucoup à faire, tout ce que les philosophes des sciences peuvent dire sur la suffisance de l'adéquation empirique, les médecins ont passé un siècle et demi à chercher des explications causales des phénomènes pathologiques (Carter 2003 ).

3.4 Stratégies explicatives causales

Cooper suggère (174n2) que les explications de l'histoire naturelle nous fournissent ce que Murphy (2006) appelle la discrimination causale, par opposition à la compréhension causale. Nous pouvons savoir que deux types sont causalement différents même si nous ne savons pas pourquoi ils sont différents, car les détails de la structure causale sous-jacente nous échappent. Différents types de plantes peuvent devoir être mis en terre à différents moments ou à différentes saisons, afin de maximiser le rendement des cultures, par exemple, et nous pouvons être en mesure de prédire avec précision que différents patients réagiront à différents médicaments même si le la base de ces différences reste inconnue. Mais nous supposons que ces différences reposent sur une structure causale sous-jacente. En psychiatrie, le diagnostic différentiel suit une logique similaire, mais les sceptiques se demandent si le degré de variation rend les prédictions trop peu fiables pour que cette approche fonctionne vraiment.

Une explication de ce type place les entités dans des genres, traçant ainsi les facteurs causaux encore inconnus qui font régulièrement le même genre de différence chez des patients du même type. Plutôt que d'identifier les facteurs causaux, l'approche de l'histoire naturelle traque le fonctionnement de causes jusqu'alors inconnues, en triant les patients en types avec une nature présumée commune, sur la base de l'histoire naturelle de leurs conditions, ou sur d'autres motifs dont je n'ai pas parlé. à propos, comme les réponses différentielles aux médicaments.

Notre travail explicatif complet consiste à expliquer le réseau causal-statistique observé en identifiant les mécanismes et autres forces qui le provoquent, à savoir. la structure causale des troubles. Le problème, bien sûr, est la grande variété des phénomènes, qui ne nous donne pas le degré de sécurité épistémique que nous obtenons lorsque nous trions les phénomènes par types dans d'autres sciences. Une façon de rendre cette variété traitable, suggérée par l'approche de l'histoire naturelle, est de rechercher des phénomènes stables qui ne varient pas. Ceux-ci ne sont pas susceptibles d'être trouvés au niveau des diagnostics, car dans de nombreux cas, deux personnes ayant le même diagnostic présenteront des comportements et d'autres symptômes différents en fonction de leur vie personnelle, de leur origine culturelle, d'autres maladies mentales, etc. Il y a trop de variété au niveau du diagnostic. Nous devons donc rechercher des unités d'explication plus petites.

Nous pouvons considérer cette première approche comme un zoom avant sur une petite partie du réseau global, à la recherche d'une unité qui a suffisamment de stabilité à travers les histoires pour permettre une explication dans laquelle il y a des régularités de cause à effet si la structure causale sous-jacente est trop divers, recherchez des unités causales qui se répliquent de manière stable chez les patients, les expliquez, puis rassemblez ces parties bien comprises pour expliquer les individus. Un autre avantage de cette approche est qu'elle promet de traiter les patients comme des individus plutôt que de les regrouper en des types auxquels ils ne correspondent qu'approximativement.

Cette approche de zoom avant est illustrée par Bentall (2005) et Spaulding et al (2003). Ils recherchent tous les deux la plus petite unité d'explication ou de manipulation fiable. Spalding et al. argumentent d'un point de vue clinique pour voir les patients comme des collections de « problèmes », les problèmes dans chaque cas étant tirés d'un répertoire de phénomènes cliniquement significatifs que différents patients illustrent de différentes manières. Bentall soutient que des diagnostics comme la dépression ou la schizophrénie se sont révélés impuissants face à toutes les variations que présentent les patients. Il voit les cas individuels comme des mosaïques composées de symptômes récurrents comme des hallucinations, qui peuvent être séparés et étudiés isolément.Selon ce point de vue, la schizophrénie n'existe pas. Ce n'est pas parce qu'il n'y a rien de mal avec les schizophrènes, mais parce que la schizophrénie n'est pas une forme naturelle. Les types naturels de psychiatrie sont des pathologies spécifiques que les schizophrènes présentent dans des conjonctions changeantes. Ce sont des phénomènes psychotiques distincts qui doivent être abordés séparément et traités comme des symptômes ou des plaintes distincts.

Bentall pense que « ldquowe devrait abandonner complètement les diagnostics psychiatriques et plutôt essayer de comprendre et d'expliquer les expériences et les comportements réels des personnes psychotiques » (2005, 141). Mais en fait, il essaie de relocaliser le diagnostic à un niveau plus fiable. Par exemple, Bentall (ch. 15) s'oppose à l'ancien modèle consistant à inférer un trouble de la pensée sur la base d'un discours désordonné. Il considère les troubles de la parole comme un échec de la communication, ce qui est particulièrement probable lorsque les sujets sont émotionnellement excités. Dans le modèle provisoire de Bentall, les déficits initiaux de la mémoire de travail causés par l'excitation émotionnelle interagissent avec d'autres déficits de la mémoire sémantique, de la théorie de l'esprit et de la surveillance introspective. Il en résulte une incapacité à communiquer et un manque de conscience de soi d'un échec à communiquer (ce qui distingue les patients psychotiques des sujets normaux en proie à des émotions puissantes qui peinent à faire passer leurs idées). Il s'agit d'un phénomène stable, dans le sens où nous pouvons donner la même histoire causale dans tous les cas de trouble de la pensée, nous donnant ainsi un compte rendu robuste qui se transfère d'un patient à l'autre. Une théorie générale de la schizophrénie aurait trop de qualifications et de variétés à transférer de cette manière.

Le zoom avant se heurte à deux problèmes. Premièrement, où nous arrêtons-nous lorsque nous cherchons des unités plus petites ? Il y a toujours la possibilité qu'une discrimination causale plus fine révèle une structure encore plus stable.

Un partisan du zoom avant peut toujours faire valoir que l'idée, comme dans toute science, est de développer empiriquement l'appareil descriptif d'une manière qui correspond finalement à une théorie du domaine. Bentall et Spaulding et al. font le pari que tout regroupement de problèmes ou de symptômes ne correspondra pas parfaitement aux catégories DSM, et c'est probablement un bon pari pour toute approche. L'approche choisie par Bentall met l'accent sur la science cognitive des phénomènes psychotiques, alors que Spaulding et al. ont tendance à rechercher des corrélations entre des problèmes cliniquement significatifs et une plus grande variété de phénomènes sous-jacents pour Spaulding et al, les sciences pertinentes pour identifier les problèmes couvrent de nombreux niveaux d'analyse, de l'intracellulaire au socioculturel. Leurs exemples incluent de faibles niveaux de cortisol et des déficits d'apprentissage (127&ndash130).

Néanmoins, il y aura toujours des différences entre les patients dans les phénomènes lorsque nous zoomons. Cela est susceptible d'être particulièrement problématique lorsque ces phénomènes de niveau inférieur caractérisés indépendamment commencent à se combiner chez les patients réels. Le zoom avant ne doit donc pas être considéré comme une alternative à l'idéalisation, car toute recherche de points communs entre les patients impliquera un certain degré d'idéalisation. L'approche rivale est une autre forme d'idéalisation, mais elle fait un zoom arrière pour penser en termes de patients idéalisés, plutôt que de problèmes idéalisés.

Le zoom arrière commence par accepter que la maladie mentale dépend presque toujours d'interactions complexes entre divers phénomènes de niveau inférieur et essaie de traiter cette variété en traitant les réseaux de maladies comme des idéalisations plus ou moins similaires à des histoires réelles. C'est un thème récurrent dans l'histoire de la psychiatrie que l'expression classique d'un trouble peut être réalisée chez les individus de différentes manières. Charcot (1887&ndash88) distingué archétypes, qui sont des types idéaux de troubles, de formes frustes, qui sont les formes imparfaites que le type idéal se manifeste chez les sujets individuels. Birnbaum&rsquos (1923) distinction entre les pathogène caractéristiques d'une psychose et de ses pathoplastique fonctionnalités est similaire. Les premiers définissent sa structure essentielle, et les seconds expriment la situation personnelle du patient.

Murphy (2006) soutient que la variété des maladies mentales nous oblige à expliquer les phénomènes psychiatriques non pas en recherchant des régularités stables mais en construisant des exemples. Murphy voit l'exemple comme un patient imaginaire qui a la forme idéale du manuel scolaire, quelque chose comme le réseau Thagard, et le récit qu'il fournit, un trouble, et seulement ce trouble, bien que le manuel doive être considéré comme un énoncé de la théorie finale, et non comme un travailler en psychiatrie. Comme pour le zoom avant, l'approche suppose que les points communs entre les patients seront révélés par l'enquête. L'idée est de modéliser toutes les causes qui contribuent à une histoire naturelle afin d'explorer comment elles fonctionnent ensemble dans différents contextes pour produire les divers résultats d'intérêt, puis de comprendre les patients comme des instances idiosyncratiques de l'exemple. Lorsque nous expliquons une maladie, nous construisons un exemplaire et le modélisons. Mais la structure causale qui explique l'exemple ressemble à des patients du monde réel à des degrés divers. Ainsi, lorsque nous parlons d'individus, nous expliquons leurs symptômes en identifiant les processus chez le patient et en montrant comment ils ressemblent à une partie du modèle. Godfrey-Smith (2006), à la suite de Giere, suggère qu'il pourrait ne pas y avoir de traitement général utile de ces relations de ressemblance. Ce ne sont pas des relations formelles mais le genre de comparaisons entre des états de choses imaginaires et réels que nous effectuons tous sans effort. S'il y a une théorie générale, alors, elle est susceptible d'être trouvée non pas par des philosophes mais par des scientifiques cognitifs étudiant la pensée analogique (par exemple Hummel et Holyoak 2005). Et parce que ce sont des préoccupations instrumentales qui guident notre recherche d'explications en psychiatrie, comme en médecine plus généralement, les relations cliniquement significatives entre la maladie, le modèle et le patient sont susceptibles d'être très spécifiques au contexte, elles seront déterminées en partie par le fait qu'elles offrent des opportunités. pour des interventions thérapeutiques réussies, qui dépendent non seulement de la façon dont le monde est organisé, mais aussi de nos ressources et opportunités.

L'exemple permet d'identifier processus robustes (Sterelny 2003, 131&ndash2, 207&ndash8) qui sont répétables ou systématiques de diverses manières, plutôt que les processus réels qui se produisent lorsqu'un trouble se déroule chez une personne. Mais nous ne nous arrêtons pas là : le but ultime est la compréhension causale d'une maladie. Nous construisons un modèle pour servir cette fin. Il vise à représenter le processus pathogène qui rend compte des phénomènes observés dans l'exemplaire. Expliquer une histoire réelle chez un patient, c'est montrer comment les processus qui se déroulent chez le patient ressemblent à ceux qui sont supposés se produire dans l'exemple. Les exemplaires fournissent une forme idéalisée du trouble qui vise à identifier les facteurs qui restent constants malgré toutes les variations individuelles. Toutes les parties d'un modèle ne s'appliqueront pas à un patient donné. Une fois que nous comprenons les relations de ressemblance qui existent entre les parties du modèle et l'exemplaire, nous pouvons essayer de manipuler le modèle afin de changer ou de prévenir les résultats sélectionnés dans le monde réel.

En commentant cette approche, Mitchell (2009) souligne que son propre travail (2003) contient une approche alternative à l'explication basée sur un modèle dans les sciences complexes. Son « pluralisme intégratif » vise à isoler les causes individuelles et à les modéliser individuellement, en voyant comment chacune apporte une contribution causale à elle seule. Les théoriciens rassemblent alors une collection de modèles de phénomènes individuels et tentent de les intégrer en appliquant plusieurs modèles comme cela semble nécessaire pour expliquer un cas particulier. L'approche de Mitchell ressemble au zoom avant dans sa recherche de décomposition, mais elle essaie d'isoler les causes qui peuvent se recombiner, telles que les gènes ou les difficultés interpersonnelles, plutôt que de chercher des explications à des phénomènes cliniques particuliers comme le trouble de la pensée (voir aussi Tabery 2009). Ceci est similaire à la façon dont Spaulding et al. rechercher le développement et l'intégration de modèles causaux au service du développement d'une compréhension clinique complète des personnes et de leurs problèmes.

Mitchell (2009, 131) suggère que nous pourrions avoir besoin à la fois de ses modèles et de Murphy selon les circonstances. Et il pourrait également y avoir de la place pour les modèles de zoom avant. Il ne semble aucune raison pour laquelle la recherche psychiatrique ne pourrait pas viser à être pluraliste sur l'explication et combiner des éléments tirés de tous ces styles explicatifs alors que nous en apprenons davantage sur ce qui fonctionne lorsque nous essayons de comprendre la maladie mentale.

Ghaemi (2003. ch 12) propose une défense différente du zoom arrière. Il soutient que les diagnostics actuels du DSM fonctionnent comme des types idéaux au sens de Weber. Une façon de comprendre l'idée de Weber est juste comme précurseur de la modélisation, dans laquelle les variables essentielles sont isolées et les non essentielles mises de côté. Ghaemi, cependant, le situe dans une tradition de compréhension herméneutique qui est le plus étroitement associée en psychiatrie à Karl Jaspers (1997). Cette approche recherche des connexions psychologiques significatives entre les phénomènes et est opposée à une explication causale et scientifique. Du point de vue de Ghaemi&rsquos, les catégories du DSM sont conçues pour favoriser la compréhension de ce type en orientant l'attention clinique sur les aspects de la vie du patient qui sont pertinents pour le trouble en question. Il y voit une application des méthodes des sciences humaines, plutôt que celles des sciences.

Un argument qui pourrait être avancé contre le zoom arrière est qu'il suppose que les troubles mentaux sont catégoriques plutôt que dimensionnels. L'approche néo-kraepelinienne est souvent reprochée de supposer que le désordre est une affaire de tout ou rien, alors qu'elle pourrait marquer un point extrême sur une dimension plus ou moins présente dans l'ensemble de la population (Kendell 1975, McHugh et Slavney 1998, Poland et al 1994, Widiger et Sankis 2000). Ainsi, la schizophrénie peut être considérée comme une maladie présente ou non, tout comme on est en âge de voter ou non. Mais nous pourrions aussi le voir comme une hypertension artérielle et marquer un point sur une ou plusieurs dimensions où les traits psychologiques normaux s'aggravent suffisamment pour constituer une population de préoccupation clinique. Certains psychiatres ont soutenu une approche ou l'autre. D'autres, comme Ghaemi (203), ont soutenu que certaines conditions, comme les principales psychoses et troubles de l'humeur, sont probablement catégoriques, tandis que d'autres conditions, en particulier les troubles de la personnalité, sont dimensionnelles.

Il s'agit clairement d'un problème empirique en fin de compte, donc si l'approche de zoom arrière est engagée dans une approche catégorielle, c'est une source de préoccupation. Cependant, une approche de zoom arrière pourrait traiter ses modèles comme des points finaux sur un spectre qui capture utilement les différences entre les populations (Ghaemi, 199), ce qui est compatible avec la recherche d'histoires causales qui expliquent le modèle. De plus, dans la mesure où l'approche du zoom avant repose également sur des idéalisations, elle est confrontée au même problème. L'approche de Bentall&rsquos, par exemple, est confrontée à la question de savoir quel degré de difficultés linguistiques est considéré comme pathologique, et Spaulding et al. besoin de trouver un moyen de distinguer un problème clinique d'un phénomène normal mais indésirable.

3.5 Problèmes interculturels

Des éditions successives du DSM ont été publiées en Amérique du Nord, et des questions se sont toujours posées quant à l'applicabilité de ses catégories en dehors de l'Occident. Le DSM-5 suit son prédécesseur pour faire face à la variété interculturelle de deux manières. Premièrement, certaines conditions, telles que la dépression et l'anxiété, sont traitées comme universelles et se retrouvent dans toutes les cultures, malgré les différences de caractère locales. Nous pouvons appeler cela le projet unificationniste. Le DSM-IV-TR a révélé que les principales catégories du DSM existent partout dans le monde, mais avec des symptômes et des évolutions influencés par des facteurs culturels locaux. Deuxièmement, le DSM-IV-TR a utilisé le concept de syndromes liés à la culture, qui ont été définis comme « des modèles de comportement aberrants et d'expériences troublants actuels et spécifiques à la localité qui peuvent ou non être liés à une catégorie diagnostique particulière du DSM-IV » (p. 898). Les syndromes liés à la culture surviennent dans un nombre limité de sociétés ou d'aires culturelles spécifiques. Ce sont des catégories diagnostiques locales, souvent traditionnelles, qui donnent un sens aux modèles de pensée et de comportement qui sont traités comme déviants ou troublants dans ce contexte.

En théorie, les syndromes liés à la culture sont ces maladies populaires dans lesquelles les altérations du comportement et de l'expérience figurent en bonne place, par rapport aux normes locales. Les diagnostics standards du DSM ne sont pas pensés de cette manière, même s'ils sont culturellement limités. Le trouble de la personnalité multiple/le trouble dissociatif de l'identité, par exemple, a été largement diagnostiqué aux États-Unis dans les années 1980, mais rarement trouvé ailleurs. Cela n'a pas conduit les psychiatres à le traiter comme un syndrome lié à la culture, même s'il semble correspondre à la définition. L'hypothèse de la psychiatrie traditionnelle est que les conditions occidentales ne sont pas liées à la culture, elles représentent des anomalies dans une dotation humaine universelle. C'est le cas même pour les affections (telles que certains types de dysmorphie corporelle) pour lesquelles les données de prévalence n'existent que dans quelques pays occidentaux.

Le DSM-5 s'est éloigné du concept de syndrome lié à la culture et a adopté celui de "concepts culturels de détresse" (p.758). Ce sont des moyens par lesquels « les groupes culturels vivent, comprennent et communiquent la souffrance, les problèmes de comportement ou les pensées et émotions gênantes». Le DSM-5 distingue trois principaux types de concepts culturels : les syndromes, les idiomes (manières d'exprimer la détresse) et les explications locales. Le dernier est particulièrement intéressant : une image standard de la maladie mentale dans les sociétés non occidentales et prémodernes la représente telle qu'elle est expliquée par des forces surnaturelles comme la possession fantôme. Mais Edgerton (1966) a rapporté que les tribus d'Afrique de l'Est qu'il a étudiées étaient divisées sur l'explication de la psychose. Certaines tribus l'ont compris en termes de possession fantôme, mais d'autres y ont pensé comme ayant une cause organique (&ldquobrain worms&rdquo). Le DSM-5 fait de la place pour de telles découvertes dans le cadre de l'intégration d'explications locales dans une théorie de la maladie mentale.

Le DSM-5 complète cette réforme conceptuelle par une refonte complète du &ldquoOutline for Cultural Formulation&rdquo. Il s'agit d'un schéma d'entretien introduit dans le DSM-IV-TR, en partie en réponse aux appels de psychiatres interculturels mécontents des anciennes méthodes (par exemple, Canino et Alegria 2008). Il reflète un investissement sans précédent dans l'application de l'anthropologie à la psychiatrie par le DSM-5 Cultural Issues Subgroup, qui a mené des essais sur le terrain du nouveau Cultural Formulation Interview (CFI) dans 6 sites à travers le monde (Aggarwal 2013). Le CFI est conçu pour évaluer à la fois les groupes culturels ou ethniques auxquels appartient le sujet et la manière dont ces groupes comprennent le problème et affectent l'expérience du sujet. Il comprend une série de questions conçues pour recueillir des informations du point de vue du patient et de ses pairs culturels, y compris des questions spécifiques qui disent au patient de ne pas répéter ce que le médecin lui a dit mais d'exprimer ses problèmes tels qu'ils les voient. et décrire quels aspects de leur identité sont les plus importants pour eux. Il pourrait être utilisé avec n'importe quel sujet n'importe où, et le manuel reconnaît que toutes les maladies mentales, y compris les diagnostics du DSM, sont façonnées par la culture environnante. D'autre part, le CFI et son matériel conceptuel associé sont mal intégrés dans le DSM-5 &ndash de nombreux diagnostics ne prêtent aucune attention à la formulation culturelle &ndash et les syndromes liés à la culture survivent en fait. Ils ont été renommés &ldquoCultural Concepts of Distress&rdquo, mais l'annexe les répertoriant a survécu, on peut donc se demander à quel point la refonte a été approfondie.

L'autre approche de la variation culturelle, comme mentionné, consiste à traiter différents diagnostics comme des manifestations de la même condition sous-jacente du DSM. Le problème est de savoir à quel point un diagnostic doit être différent avant qu'il cesse d'être une forme d'état du DSM et devienne un syndrome lié à la culture. Il a été suggéré que les troubles anxieux, par exemple, devraient voir leurs "domaines d'inquiétude" étendus parce que les personnes d'autres cultures peuvent s'inquiéter de choses qui ne préoccupent pas les Euro-Américains (Lewis-Fernandez et al 2010). L'hypothèse ici est que les troubles anxieux sont suffisamment courants dans toutes les cultures humaines pour mériter d'être traités comme un universel, mais que cela peut être manqué si les cliniciens n'apprécient pas les différents déclencheurs, réactions et conceptions qui distinguent les troubles anxieux dans différentes populations. Nous devons reconnaître la plus grande variété de symptômes parmi les personnes souffrant d'anxiété qui vivent dans les cultures occidentales mais ne présentent pas les symptômes typiques d'un Occidental. Lewis-Fernandez et son équipe (2010) soutiennent qu'une majorité de latino-américains souffrant d'une crise de nerfs répondraient aux critères du trouble panique, par exemple, si le DSM modifiait l'exigence selon laquelle une attaque de panique ne dure que quelques minutes. Ataque de nervios a été répertorié comme un syndrome lié à la culture dans le DSM-IV-TR. Ses symptômes comprennent généralement un mélange de symptômes classiques d'attaque de panique comme des palpitations et des sensations de chaleur corporelle et de perte de contrôle. Mais cela peut aussi impliquer des cris incontrôlables et des menaces de violence, ainsi que d'autres symptômes moins souvent rencontrés dans les attaques de panique, et cela peut durer beaucoup plus longtemps. Lewis-Fernandez s'intéresse à l'idée que l'ataque de nervios peut être assimilée aux diagnostics d'anxiété existants à condition de prendre plus au sérieux la variation de la symptomatologie.

Cette approche unificationniste peut être utilisée pour soutenir que l'entité diagnostique elle-même est la même dans tous les cas et qu'il existe un processus sous-jacent partagé qui s'adapte ou répond à différents contextes culturels pour produire des comportements différents. Certains chercheurs soutiennent que l'anomalie sous-jacente, même si elle existe, est hors de propos. Notre réponse à la condition doit être déterminée par son expression, même s'il existe un type psychologique sous-jacent. Kleinman a soutenu que la dépression en Occident et en Asie de l'Est est suffisamment différente dans son expression et son évolution pour être considérée comme des conditions différentes (1987 : 450) : sont des formes de comportement face à la maladie tellement différentes avec des symptômes, des schémas de recherche d'aide, des réponses au cours et un traitement différents que, bien que la maladie dans chaque cas puisse être la même, c'est la maladie plutôt que la maladie qui est le facteur déterminant.

Horwitz et Wakefield (2007, p. 199) optent pour l'universalité en réponse : & ldquowe sont d'accord avec Kleinman & rsquos distinction entre la maladie en tant que dysfonctionnement sous-jacent universel et la maladie en tant qu'expression culturellement façonnée d'un dysfonctionnement donné & hellip [mais] s'il existe effectivement des dysfonctionnements communs sous-jacents , alors le traitement dépend vraisemblablement en grande partie de la science de l'identification et de l'intervention dans de tels dysfonctionnements indépendamment de leur présentation culturelle.

Le projet unificationniste est un pari empirique basé sur l'hypothèse que la psychologie humaine est suffisamment similaire pour traiter au moins certaines formes de troubles mentaux culturellement distinctes comme des expressions d'une nature humaine partagée qui est différemment façonnée par la culture locale.L'appel aux syndromes liés à la culture est aussi un pari parfaitement réussi, reflétant l'idée que certains comportements sont entièrement locaux et non assimilables à un modèle universel. L'unificationnisme et la reconnaissance des syndromes liés à la culture pourraient être poursuivis en même temps. Compte tenu de l'observation ennuyeuse mais probablement correcte que les gens du monde entier sont à la fois semblables et différents, cela peut être le cours évident. Cependant, la poursuite de ces stratégies devrait être libérée de l'hypothèse apparente du DSM-5 selon laquelle les esprits occidentaux sont le modèle du monde. La forme occidentale d'une condition peut être inhabituelle : plus nous regardons, plus il semble que les aspects cognitifs de la dépression - la psychologie complexe de l'auto-accusation et de l'introspection appauvrie - peuvent être typiquement occidentaux. Il peut y avoir des conditions que le DSM considère comme universelles mais qui sont en fait des syndromes liés à la culture qui n'existent que dans les pays de l'OTAN.

3.6 Application clinique

Les modèles psychiatriques expliquent une certaine idéalisation. Le but de tout cela, cependant, vient lorsque cette compréhension nous permet d'aider les patients. Guze (1992) appelle cela le passage de la perspective biologique à la perspective clinique. En faisant le pas, nous passons d'une description générale d'un processus pathologique à une description spécifique de la biologie d'un individu. Le clinicien prend le patient idéal imaginaire et spécifie plus de détails du monde réel, afin de produire une description d'un plus petit ensemble de patients, peut-être même un seul cas. Le projet scientifique idéalise, tandis que le clinique utilise les ressources de la science pour aider les individus. En affichant les relations causales qui donnent naissance aux caractéristiques du modèle, nous présentons des opportunités d'action thérapeutique, que nous ayons zoomé ou dézoomé. Le modèle définit un ensemble de relations qui diffèrent de celles présentes chez un patient réel selon diverses dimensions. L'un est la précision : les relations causales représentées par le modèle peuvent avoir besoin d'être précisées lorsque nous regardons de vrais patients. Le degré de présence d'un symptôme, par exemple, pourrait devoir être spécifié avec précision dans un contexte clinique, alors que dans l'exemple, le symptôme peut être défini comme habitant une certaine gamme de valeurs, dont chacune pourrait s'appliquer à la nature. Ou nous pouvons fournir une histoire déterminée qui englobe les détails des croyances et d'autres états intentionnels du patient, au lieu de simplement citer le fait qu'une voie particulière de traitement de l'information est impliquée chez les patients de ce type. Cependant, un courant important de la philosophie récente considère la clé d'une compréhension réussie comme humaniste ou non réductrice, et se montre sceptique quant aux chances de comprendre les personnes atteintes de maladie mentale au moyen de catégories de recherche inspirées du modèle médical (Glover 2014 : Tekin 2019 )


Mesure de la personnalité

Les mesures de la personnalité sont utilisées à deux fins principales. Le premier est de faire progresser la compréhension de la personnalité. Au cours des 30 dernières années, la théorie de la personnalité s'est fusionnée autour de ce qu'on appelle le modèle à cinq facteurs de la personnalité. Ce modèle suggère que cinq dimensions de base fournissent une structure organisationnelle pour comprendre la perception de la personnalité, au moins chez les anglophones. Ces dimensions sont appelées névrosisme (ou Stabilité émotionnelle, qui inverse la saisie de l'échelle), extraversion, ouverture à l'expérience (bien que certaines études suggèrent que ce facteur devrait être étiqueté Intellect ou Culture), Agréabilité et Conscience. Le NEO-PI est la mesure la plus populaire du modèle à cinq facteurs, bien que d'autres mesures du modèle existent.

Un aspect important du modèle à cinq facteurs est l'organisation hiérarchique de la personnalité, de sorte que chaque facteur englobe un ensemble de facettes plus spécifiques de la personnalité. Tableau 1 fournit la liste des facettes associées à chacun des cinq facteurs NEO-PI. L'acceptation d'une structure hiérarchique soulève des questions quant à savoir si les cinq facteurs offrent le niveau le plus généralement utile dans la hiérarchie. Certains critiques du modèle à cinq facteurs ont fait valoir que réduire la personnalité à cinq facteurs est trop incorporant et qu'un niveau plus différencié tel que celui représenté par les échelles à 30 facettes du NEO-PI est plus utile. D'autres encore soutiennent que même cinq facteurs sont inutiles et ont suggéré une réduction supplémentaire à trois ou même deux facteurs. Le niveau optimal de différenciation entre les constructions de la personnalité dépend probablement des objectifs de chacun. Une communication simple et efficace sur la personnalité peut être mieux servie par les cinq facteurs, tandis que la prédiction maximale des résultats comportementaux pourrait être mieux réalisée à un niveau plus différencié.

Tableau 1 . Facettes révisées de l'inventaire de la personnalité NEO

Domaine du modèleFacettes
NévrosismeAnxiétéHostilité en colèreDépressionConscience de soiImpulsivitéVulnérabilité
ExtraversionChaleurGrégarismeAssuranceActivitéRecherche d'excitationÉmotion positive
Ouverture à l 'experienceFantaisieEsthétiqueSentimentsActionsIdéesValeurs
AgréabilitéConfianceFranchiseAltruismeConformitéModestieTendresse
ConscienceCompétenceCommanderDevoirL'effort de réalisationAutodisciplineDélibération

D'autres objections ont été soulevées quant à l'adéquation du modèle à cinq facteurs. Plusieurs études ont conclu que même en anglais, un sixième facteur est détectable de manière fiable, appelé honnêteté ou humilité. La recherche interculturelle indique que lorsque des individus de cultures non occidentales reçoivent des éléments reflétant les cinq facteurs, ces facteurs émergent de manière fiable, suggérant que les répondants peuvent reconnaître les cinq facteurs. Cependant, lorsque le langage utilisé pour décrire le langage de la personnalité est analysé, d'autres facteurs ont tendance à émerger, suggérant que la primauté des cinq facteurs est dérivée de la culture.

Un deuxième sujet important lié à l'évaluation de la personnalité est le développement de la personnalité. Chez les enfants, les recherches se sont concentrées sur le concept de tempérament. Ce terme fait référence aux prédispositions comportementales précoces qui reflètent potentiellement des influences génétiques et/ou biologiques et qui fournissent les éléments de base pour le développement de la personnalité adulte. Comme on pouvait s'y attendre, de nombreux éléments de la personnalité adulte tels que le névrosisme ou la conscience sont censés être présagés par certaines tendances observables même pendant la petite enfance. Il existe également des preuves croissantes que la personnalité continue d'évoluer dans une direction positive à mesure que les gens avancent dans l'âge moyen et au-delà : le névrosisme a tendance à décliner tandis que la conscience et l'amabilité augmentent.


1. Introduction : Comment définir la santé et la maladie ?

L'un des débats fondamentaux et les plus anciens de la philosophie de la médecine concerne les concepts de base de la santé et de la maladie (voir les concepts de santé et de maladie). Il peut sembler évident ce que nous entendons par de telles déclarations : les gens consultent des professionnels de la santé lorsqu'ils ne se sentent pas bien, et les cliniciens traitent les patients afin de les aider à rétablir ou à maintenir leur santé. Mais les gens demandent conseil et assistance à des professionnels de la santé pour d'autres raisons, telles que la grossesse qui ne peut pas être considérée comme un état pathologique et l'hypertension artérielle qui est asymptomatique. Ainsi, la ligne de démarcation entre la maladie et la santé est notoirement vague, en partie à cause du large éventail de variations présentes dans la population humaine et aux débats sur la construction sociale de nombreux concepts de maladie. L'un des autres facteurs de complication est que les concepts de santé et de maladie impliquent généralement à la fois des aspects descriptifs et évaluatifs (Engelhardt 1975), à la fois dans l'usage courant des profanes et des membres de la profession médicale.

L'exploration de ces distinctions reste épistémologiquement et moralement importante car ces définitions influencent quand et où les gens recherchent un traitement médical, et si la société les considère comme &ldquoill», y compris dans certains systèmes de santé s'ils sont autorisés à recevoir un traitement. Comme l'a soutenu Tristram Engelhardt,

le concept de maladie agit non seulement pour décrire et expliquer, mais aussi pour enjoindre à l'action. Il indique un état de choses comme indésirable et à surmonter. (1975 : 127)

Par conséquent, la façon dont nous définissons la maladie, la santé et les concepts connexes n'est pas une simple question d'intérêt philosophique ou théorique, mais critique pour des raisons éthiques, en particulier pour s'assurer que la médecine contribue au bien-être des personnes, et pour des raisons sociales, en tant que bien-être. être est lié de manière critique à savoir si l'on peut vivre une bonne vie.

Les termes &ldquodisease&rdquo et &ldquoillness&rdquo sont souvent utilisés de manière interchangeable, en particulier par le grand public mais aussi par les professionnels de la santé. &ldquoMaladie&rdquo est généralement considéré comme se référant à toute condition qui provoque littéralement &ldquodis-facilité&rdquo ou &ldquolack de facilité&rdquo dans une zone du corps ou du corps dans son ensemble. Une telle condition peut être causée par des dysfonctionnements internes tels que des maladies auto-immunes, par des facteurs externes tels que des maladies infectieuses ou d'origine environnementale, ou par une combinaison de ces facteurs comme c'est le cas pour de nombreuses maladies dites "génétiques" (sur l'idée de maladie et problèmes associés, voir par exemple Hesslow 1984, Ankeny 2002, Juengst 2004). Il a été avancé qu'il n'y a pas de distinction philosophiquement ou scientifiquement convaincante entre les maladies et d'autres types de plaintes que beaucoup ne considéreraient pas comme des maladies telles que la petite taille, l'obésité ou les migraines (Reznek 1987). La notion de &ldquodisease&rdquo est commune à la plupart des cultures, et peut même être un concept universel (Fabrega 1979). C'est un concept utile car il permet de se concentrer clairement sur les problèmes qui affligent des êtres humains particuliers et suggère que la médecine peut aider à contrôler ou à améliorer ces problèmes. En revanche, &ldquoillness&rdquo est généralement utilisé pour décrire les caractéristiques les plus non objectives d'une condition, telles que les sentiments subjectifs de douleur et d'inconfort. Il fait souvent référence à des changements de comportement qui sont jugés indésirables et non désirés dans une culture particulière, et amènent donc les membres de cette culture à demander de l'aide, souvent auprès de professionnels identifiés comme des prestataires de santé d'un certain type dans cette culture (sur certaines des complexités liées à la triade des concepts &ldquodisease, disease, disease&rdquo, voir Hofmann 2002).

Le terme « maladie » met l'accent sur les aspects plus sociaux de la mauvaise santé et souligne généralement le manque de valeur accordée à une condition particulière par la société. Les maladies sont étudiées non seulement pour être comprises scientifiquement, mais dans l'espoir de corriger, de prévenir ou de soigner les états qui sont dévalorisés ou qui rendent les gens malades. L'ouvrage classique du sociologue Talcott Parsons (1951) a montré comment le "rôle malade" soulage l'une de certaines responsabilités sociales (par exemple, permet de s'absenter du travail ou d'éviter des responsabilités familiales) et soulage aussi le blâme d'être malade (mais pas nécessairement d'être tombé malade en premier lieu). Bien qu'il existe des exceptions et des contre-exemples à ce modèle (par exemple, certaines maladies chroniques), il correspond à nos notions sociétales généralement acceptées de ce que signifie être malade (et en bonne santé) et aux devoirs et responsabilités moraux qui accompagnent la désignation d'une personne. comme malade.

L'approche dominante dans une grande partie de la recherche philosophique récente sur la philosophie de la médecine considère les concepts de la maladie comme impliquant des jugements empiriques sur la physiologie humaine (Boorse 1975, 1977, 1997 Scadding 1990 Wachbroit 1994 Thagard 1999 Ereshefsky 2009). Ces soi-disant &ldquonaturalistes&rdquo (parfois appelés &ldquoobjectivistes&rdquo, par exemple voir Kitcher 1997, ou &ldquodescriptivists&rdquo) se concentrent sur ce qui est biologiquement naturel et le fonctionnement normal pour tous les êtres humains (ou plus précisément les êtres humains qui sont membres de classes pertinentes telles que celles d'un groupe d'âge ou du même sexe). Ils soutiennent que la médecine devrait viser à découvrir et à décrire les critères biologiques sous-jacents qui nous permettent de définir diverses maladies. Le compte rendu révisé de Christopher Boorse a été le plus influent dans la littérature, affirmant que la santé est l'absence de maladie, où une maladie est un état interne qui altère la capacité fonctionnelle normale ou bien une limitation de la capacité fonctionnelle causée par l'environnement (Boorse 1997) . Le "fonctionnement normal" est défini en termes de classe de référence qui est une classe naturelle d'organismes de conception fonctionnelle uniforme (c'est-à-dire au sein d'un groupe d'âge et d'un sexe spécifiques), de sorte que lorsqu'un processus ou une partie (comme un organe) fonctionne dans un de manière normale, il apporte une contribution statistiquement typique à la survie et à la reproduction de l'individu dont le corps contient ce processus ou cette partie. Sa définition inclut une référence spécifique à l'environnement afin de ne pas exclure les conditions induites par l'environnement qui sont si courantes qu'elles sont statistiquement normales, telles que les caries dentaires.

Beaucoup ont critiqué ces approches (pour n'en citer que quelques-unes, Goosens 1980 Reznek 1987 Wakefield 1992 Amundson 2000 Cooper 2002), ainsi que les comptes rendus naturalistes de la maladie en général. Comme ils l'ont noté, les récits naturalistes ne reflètent pas notre utilisation typique des termes &ldquodisease&rdquo et &ldquohealth&rdquo car ils négligent de prendre en compte les valeurs qui façonnent les jugements sur la santé ou non d'une personne. Les contre-exemples habituels proposés au naturalisme sont la masturbation, qui était largement considérée comme une maladie grave aux 18 e et 19 e siècles (Engelhardt 1974), et l'homosexualité, qui pendant la majeure partie du 20 e siècle a été classée comme une maladie dans le Manuel diagnostique et statistique (DSM) de l'American Psychiatric Association. Ce sont des contre-exemples car leurs redéfinitions en tant qu'états non pathologiques n'étaient pas dues à de nouvelles informations biologiques sur ces états d'être, mais à des changements dans les valeurs morales de la société. Les naturalistes répondent à de tels arguments en soulignant que l'homosexualité et la masturbation n'ont jamais été des maladies en premier lieu mais des classifications erronées, et donc ces exemples n'affectent pas la validité de la définition de maladie qu'ils privilégient lorsqu'elle est appliquée rigoureusement.

Une critique plus révélatrice du naturalisme est que, bien que ses défenseurs prétendent s'appuyer exclusivement sur la science biologique pour générer leurs définitions de la santé et de la maladie, celles-ci s'appuient implicitement sur une équation de normalité statistique et théorique (ou "l'état naturel" de l'organisme), du moins dans la formulation Boorse&rsquos (Ereshefsky 2009). Mais la biologie ne nous donne pas directement ces normes, et il n'y a rien d'absolument standard dans la "conception des espèces" (comme de nombreux philosophes de la biologie l'ont soutenu) malgré les affirmations de Boorse. Aucun gène particulier n'est « naturel » pour une population donnée, même si l'on prend un sous-groupe selon l'âge ou le sexe (Sober 1980). La physiologie standard ne fournit pas non plus ces normes (Ereshefsky 2009), en partie parce que les comptes rendus physiologiques fournissent généralement des descriptions idéalisées et simplifiées des organes et de leurs fonctions, mais pas de leurs états naturels (Wachbroit 1994). Rachel Cooper (2002) soutient de manière convaincante que proposer une conception acceptable de la fonction normale (et à son tour du dysfonctionnement) est le problème majeur avec les comptes de style boorsien, arguant que son analyse devrait plutôt se concentrer sur la disposition au dysfonctionnement. Cet argument utilise des contre-exemples tels que des activités qui interfèrent avec le fonctionnement normal comme la prise de pilules contraceptives qui ne sont pas des maladies, ainsi que des exemples de personnes atteintes de maladies chroniques contrôlées par des médicaments qui fonctionnent normalement en conséquence. Elselijn Kingma (2007, 2010) a critiqué l'appel de Boorse aux classes de référence comme objectivement découvrables, arguant que celles-ci ne peuvent être établies sans référence à des jugements normatifs. Un autre problème souvent noté en ce qui concerne les récits naturalistes de la maladie (par exemple, celui de Lennox 1995) est l'hypothèse sous-jacente que l'aptitude biologique (survie et reproduction) est le but de la vie humaine, et avec cela que la médecine est seulement considérée comme s'intéresser à l'aptitude biologique, plutôt qu'à d'autres objectifs et valeurs humains, dont certains pourraient en effet aller à l'encontre ou ne faire aucune différence en termes d'objectif d'aptitude biologique, comme le soulagement de la douleur.

Une approche alternative dans la littérature philosophique aux définitions naturalistes/descriptivistes/objectivistes de la maladie et de la santé peut être qualifiée grossièrement de « quonormative » ou « quoconstructiviste ». La plupart des partisans conviennent que nous devons définir les termes &ldquodisease&rdquo et &ldquohealth&rdquo explicitement et que nos définitions sont fonction de nos valeurs (Margolis 1976 Goosens 1980 Sedgewick 1982 Engelhardt 1986). Par conséquent, définir diverses maladies n'est pas simplement une question de découvrir des modèles dans la nature, mais nécessite une série de jugements de valeur normatifs et l'invention de termes appropriés pour décrire de telles conditions. Inversement, la santé implique des jugements partagés sur ce que nous valorisons et ce que nous voulons pouvoir faire la maladie est une divergence par rapport à ces normes sociales. Les normativistes croient que leurs définitions sont valides non seulement sur le plan philosophique, mais reflètent également l'utilisation réelle de la terminologie associée à la maladie et à la santé à la fois dans le langage courant et parmi les professionnels de la santé. Ils affirment également que cette approche explique plus adéquatement comment certaines conditions peuvent être considérées de différentes manières au cours de l'histoire, car nos valeurs ont changé malgré relativement peu de changements dans nos théories biologiques sous-jacentes sur la condition, par exemple l'homosexualité. De plus, ils sont capables d'accueillir des exemples de maladies dites folkloriques ou de syndromes liés à la culture tels que la maladie des fantômes chez certaines tribus amérindiennes, le mauvais œil dans de nombreuses cultures méditerranéennes, ou susto dans les cultures latino-américaines et sud-américaines, car leurs théories permettent explicitement des différences interculturelles dans la compréhension de la maladie et de la santé.

Cependant, le normativisme génère également une série de critiques typiques : il ne peut pas faire face de manière adéquate aux cas où il existe un accord général sur le fait qu'un état est indésirable (comme l'alcoolisme ou l'obésité morbide) mais aucun accord général similaire sur le fait que l'état est en fait une maladie (Ershefsky 2009 ). Une autre objection classique est que les comptes rendus normatifs ne nous permettent pas de porter des jugements rétrospectifs sur la validité de catégories de maladies telles que la &ldquodrapetomanie&rdquo (une maladie qui était couramment diagnostiquée chez les esclaves américains au 19e siècle, le principal symptôme étant la tendance à s'enfuir ) (Cartwright 1851). Le normativiste peut pointer des changements de valeurs pour expliquer l'abandon de la croyance en cette maladie, mais ne saurait prétendre que les médecins aient en aucun cas « tort » de considérer la drapétomanie comme une maladie. Par conséquent, notre utilisation quotidienne des termes &ldquodisease&rdquo et &ldquohealth&rdquo implique plus que de simples valeurs ou conditions normatives.

Les théories hybrides de la santé et de la maladie tentent de combler les lacunes des approches naturalistes et normatives, en hybridant les aspects des deux théories (Reznek 1987 Wakefield 1992 Caplan 1992). Par exemple, Jerome Wakefield (1992, 1996, 2007), écrivant sur les conditions psychiatriques en particulier, note qu'une condition doit être considérée comme une maladie si elle cause à la fois un préjudice à la personne ou contribue à une valeur diminuée, et la condition résulte d'un mécanisme interne. ne pas remplir sa fonction naturelle (donc, par exemple, une grande partie de ce qui est diagnostiqué comme une « dépression » ne compterait pas comme une maladie). Alors que le normativiste s'engage à appeler tout état indésirable une maladie, ces critères hybrides excluent d'appeler des conditions "des maladies" qui ne sont pas biologiques. Ensuite, divers cas marginaux pourraient être considérés comme sains plutôt que potentiellement décrits comme malades, et pourraient donc ne pas être éligibles pour un traitement en médecine conventionnelle. Les exemples incluent les organes ou les structures qui n'ont plus de fonction en raison de processus évolutifs ne peuvent pas mal fonctionner et ne peuvent donc pas être malades. De nombreuses approches hybrides conservent également trop d'hypothèses sur leurs composants naturalistes, et sont donc critiquées pour s'appuyer sur une notion de fonction naturelle qui ne peut pas être soutenue par la biologie.

Le concept de santé a été relativement sous-théorisé par rapport à ceux de maladie et de maladie, peut-être en partie parce qu'il soulève des problèmes encore plus complexes que ces concepts décrivant son absence. On pourrait être un simple naturaliste de la santé et la définir comme étant le produit d'une biologie fonctionnelle, mais cet argument irait à l'encontre des mêmes critiques du naturalisme rapportées ci-dessus (voir Hare 1986). La source de la définition classique de la santé provient de la Constitution de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) qui définit la santé

un état de complet bien-être physique, mental et social et pas seulement l'absence de maladie ou d'infirmité. (OMS 1948 : préambule)

Notez que selon cette formulation, la santé n'est pas seulement l'absence de maladie mais un état positif de bien-être et d'épanouissement (concepts notoirement ambigus en eux-mêmes). Bien que la qualité de vie soit souvent citée comme essentielle aux définitions et aux théories de la santé, de nombreux commentateurs se méfient de l'étendue d'une définition similaire à la terminologie de l'OMS, car elle semble englober de nombreuses choses au-delà de la santé de l'individu qui pourraient contribuer (ou diminuer) son &ldquobien-être&rdquo.

Une définition plus étroite de la santé prend son domaine légitime comme étant l'état que la médecine vise à restaurer, et son contraire comme étant « une mauvaise santé » ou en deçà d'être en bonne santé, plutôt que la maladie en tant que telle (Kass 1975). Selon une telle définition, la médecine ne devrait pas s'engager dans la chirurgie esthétique ou les interruptions de grossesse électives ou des procédures similaires qui ne cherchent pas (à proprement parler) à restaurer la santé. Caroline Whitbeck (1981) a défini la santé en termes de capacités psychologiques et physiologiques d'un individu qui lui permettent de poursuivre un large éventail de buts et de projets. Son récit est donc une sorte d'approche hybride, puisqu'elle place les capacités biologiques au cœur de sa définition de la santé mais uniquement dans la mesure où elles aident les individus à s'épanouir et à vivre leur vie comme ils le souhaitent. Le concept de santé ici est bien plus que l'absence de maladie, par exemple, on peut avoir un niveau de santé élevé tout en souffrant d'une maladie particulière.

Une approche philosophique très discutée pour définir la santé est celle de Georges Canguilhem (1991, basé sur des travaux du début des années 1940), qui s'est opposé à son assimilation à la normalité. Il a noté que le concept de norme ne pouvait pas être défini objectivement d'une manière pouvant être déterminée à l'aide de méthodes scientifiques. La physiologie traite de la science des normes, mais même les approches médicales à base scientifique ne devraient pas se concentrer uniquement sur les normes, contrairement par exemple à la vision idéale de la médecine selon Claude Bernard (1865). L'histoire de l'enracinement de la distinction entre le normal et le pathologique est explorée en détail dans l'ouvrage désormais classique de Michel Foucault (1963). Foucault et Canguilhem ont tous deux cherché à révéler comment les valeurs ont été intégrées dans le cadre épistémologique qui sous-tend la médecine moderne.

L'un des points clés de l'argumentation de Canguilhem est que notre utilisation du terme « lquonormal » confond souvent deux sens distincts : l'habituel ou typique, et ce qui est comme il devrait être. Par conséquent, il soutient qu'il ne peut y avoir de définition purement scientifique ou objective de la normale qui nous permette de prendre les théories de la physiologie et de les appliquer dans la pratique médicale, et par conséquent nous ne pouvons pas non plus définir la santé comme la normalité. Au contraire, selon lui, la santé est ce qui confère une valeur de survie, en particulier l'adaptabilité au sein d'un ensemble de conditions environnementales : « être en bonne santé, c'est pouvoir tomber malade et récupérer c'est un luxe biologique » (1991 : 199). La maladie est donc la réduction des niveaux de tolérance aux caprices de l'environnement. Comme Mary Tiles (1993) l'a noté, cette insistance sur la santé plutôt que sur la normalité est un outil particulièrement utile pour enrichir les débats contemporains sur la médecine préventive et plus généralement la tendance au développement d'une conception positive de la santé. Havi Carel (2007, 2008) a contribué à ce courant de pensée, en développant une notion phénoménologique de la santé qui souligne que la santé doit être comprise comme l'expérience vécue de son propre corps plutôt que comme simplement un fonctionnement corporel statistiquement normal en termes biologiques abstraits. C'est pourquoi elle développe un projet expressément révisionniste, soulignant qu'une perspective phénoménologique s'adapte aux cas où une personne est malade (en termes biologiques) mais en bonne santé, comme dans le cas d'une maladie chronique.

Un certain nombre d'auteurs ont fait des affirmations encore plus extrêmes, arguant que la recherche de concepts de maladie est vouée à l'échec. Par exemple, Peter Schwartz (2007) affirme qu'il n'y a pas de concept général sous-jacent de maladie dans les sciences biomédicales qui soit suffisamment cohérent pour être analysé, et que différents concepts de maladie pourraient être utiles dans différents contextes. Certains philosophes ont fait valoir que chercher des définitions correctes pour &ldquodisease&rdquo et &ldquohealth&rdquo est distrayant et non pertinent lorsqu'il s'agit de décisions cliniques : 1993 : 1). La clé est de savoir si un état particulier est souhaitable ou non pour son porteur, et non si la personne a réellement une maladie ou un défaut. Par exemple, le terme &ldquomalady&rdquo a été proposé comme une alternative plus appropriée à &ldquodisease&rdquo (Clouser, Culver et Gert 1981), et qui devrait être étendu pour inclure toutes les maladies, blessures, handicaps, dysfonctionnements et même conditions asymptomatiques. Une maladie est présente lorsqu'il y a quelque chose qui ne va pas chez une personne quelle qu'en soit la cause (mentale ou physique), pour être une maladie, la condition doit faire partie de son porteur et non distincte ou extérieure à elle. L'avantage évident de cette approche est qu'elle unifie un éventail de phénomènes et de descriptions qui semblent intuitivement liés. Les inconvénients incluent qu'il repose en partie sur une approche objectiviste de la maladie, et souffre donc de certaines des difficultés détaillées ci-dessus qui affligent certaines versions du naturalisme (pour une réaction provocatrice à ce débat, voir Worrall et Worrall 2001).

Une approche alternative pour définir la maladie et la santé a été décrite par Marc Ereshefsky (2009) en termes de descriptions d'états distinctes (descriptions d'états physiologiques ou psychologiques tout en évitant toute affirmation sur le caractère naturel, la fonctionnalité ou la normalité) et les affirmations normatives (jugements explicites savoir si nous valorisons ou dévalorisons un état physiologique ou psychologique particulier). Cette approche a l'avantage de permettre une plus grande clarté sur les conditions controversées de &ldquodisease&rdquo car elle évite la nécessité d'appliquer le terme explicitement. Cela nous oblige également à identifier les problèmes clés qui importent pour comprendre et traiter une personne en mauvaise santé. Mais peut-être de manière plus convaincante, il soutient que cette approche nous permet de distinguer l'état actuel d'un être humain de ceux que nous souhaitons promouvoir ou diminuer, alors que les termes &ldquodisease&rdquo et &ldquohealth&rdquo ne mettent pas suffisamment en évidence cette distinction critique.

En bref, les philosophes de la médecine continuent de débattre d'une série de comptes : dans les grandes lignes, le désaccord le plus vigoureux se concentre sur la question de savoir si des comptes plus objectifs, biologiques et généralisables sont préférables à ceux qui intègrent des perspectives sociales et expérientielles. Il est clair qu'aucun ne satisfait tous les desiderata d'un exposé philosophique complet et solide qui peut également être utile pour les praticiens, bien que certains contesteraient si ce dernier devrait être une exigence, beaucoup pensent que la philosophie de la médecine devrait être réactive et utile pour la réalité pratiques cliniques.


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